wniosek o dopisanie do spisu wyborców

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
W WYBRANYM PRZEZ SIEBIE OBWODZIE GŁOSOWANIA,
W WYBORACH ………………………………………….
zarządzonych na dzień ……………………. r.
Urząd Gminy Belsk Duży
Na podstawie art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U.
Nr 21, poz. 112 ze zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu osób uprawnionych do udziału w
wyborach w wybranym przeze mnie obwodzie głosowania na obszarze gminy:
Miejscowość ....................................................................................................................................
Ulica .................................................................................................................................................
Nr domu........................................... Nr lokalu...............................................................................
Nazwisko ..........................................................................................................................................
Imiona ...............................................................................................................................................
Imię ojca ...........................................................................................................................................
Data urodzenia ..................................................................................................................................
Nr ewidencyjny PESEL
Adres zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku wpisać ostatni pobyt stały):
a) nazwa gminy /miasta dzielnicy/ ..........................................................................................
b) kod pocztowy.......................................................................................................................
c) miejscowość ........................................................................................................................
d) ulica .....................................................................................................................................
e) nr domu ....................................... nr lokalu ........................................................................
Oświadczam, że nie pobierałem(am) zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu zameldowania
na pobyt stały.
....................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
UWAGA:
złożenie i realizacja wniosku o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach parlamentarnych w
Belsku Dużym, spowoduje wykreślenie wnioskodawcy ze spisu osób uprawnionych do udziału w wyborach
parlamentarnych w miejscu zameldowania na pobyt stały.