wniosek o wpisanie do SW cz A

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW W CZĘŚCI A
Tłuszcz, dnia ……........................
Do: Burmistrza Tłuszcza
Na podstawie art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. z
2011 r. Nr 21, poz. 112 ze zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w wyborach do
Parlamentu Europejskiego zarządzonych na dzień 25 maja 2014 r .w miejscu czasowego
przebywania na obszarze Gminy Tłuszcz:
a) miejscowość .........................................................................................................
b) ulica ......................................................................................................................
c) nr domu .................................................................................................................
d) nr mieszkania ........................................................................................................
2. Nazwisko ................................................................................................................
3. Imiona ....................................................................................................................
4. Imię ojca ................................................................................................................
5. Data urodzenia .......................................................................................................
6. Nr ewidencyjny PESEL .........................................................................................
7. Adres zameldowania na pobyt stały*:
a) nazwa gminy /miasta, dzielnicy/...........................................................................
b) miejscowość /nr kodu/...........................................................................................
c) ulica ......................................................................................................................
d) nr domu .....................................................
e) nr mieszkania ............................................
.........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego z pobytu stałego, należy podać adres ostatniego miejsca
zameldowania na pobyt stały.