LEASING MASZYN I URZĄDZEŃ

FORMULARZ ZGŁ OSZENIA SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
Szanowni Państwo!
W związku z zaistnieniem szkody prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszenia szkody
(drukowanymi literami) i przesłanie faksem na numer: 022 852-82-16.
W celu zachowania prawidłowej procedury likwidacji szkody prosimy o kontakt w celu uzgodnienia
dalszego trybu postępowania.
Numery telefonów: 022 852-82-12 i 022 852-82-13 w godzinach od 08:00 do 17:00.
Numer Klienta / Umowy: …………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres Korzystającego: ……………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dane do kontaktu (nazwisko osoby oraz numer telefonu): …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Marka i numer rejestracyjny pojazdu: …………………………………………………………………………..
Data powstania szkody: ………………………….
Rodzaj szkody*:
Data załoszenia szkody: ……………………………
częś ciowa
całkowita
kradzież
Z jakiej polisy została zgłoszona szkoda*:
z OC sprawcy
z AC własnego
Zakład ubezpieczeń, w którym zgłoszono szkodę: ……………………………………………………………
Numer szkody: …………………………………………………………………………………………………….
Przybliżony koszt naprawy: ………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres serwisu, w którym znajduje się pojazd ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………....
Nazwa i adres komisariatu policji oraz numer sprawy (dotyczy głównie szkód kradzieżowych) …………
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………….
(data)
*właś ciwe pole zaznaczyć znakiem X
……………………………………………
(podpis i pieczęć Korzystającego)
FORMULARZ ZGŁ OSZENIA SZKODY MAJĄ TKOWEJ
Szanowni Państwo!
W związku z zaistnieniem szkody prosimy o czytelne wypełnienie formularza zgłoszenia szkody
(drukowanymi literami) i przesłanie faksem na numer: 022 852-82-16.
W celu zachowania prawidłowej procedury likwidacji szkody prosimy o kontakt w celu uzgodnienia
dalszego trybu postępowania.
Numery telefonów: 022 852-82-12 i 022 852-82-13 w godzinach od 08:00 do 17:00.
Numer Klienta / Umowy: …………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres Korzystającego: ……………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dane do kontaktu (nazwisko osoby oraz numer telefonu): …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Przedmiot i suma ubezpieczenia: ……………..………………………………………………………………..
Okres ubezpieczenia: …………………………………………………………………………………………….
Data powstania szkody: ………………………….
Data zgłoszenia szkody: ……………………………
Miejsce wystąpienia szkody: …………………………………………………………………………………….
Rodzaj szkody*:
ogniowa
zalanie
kradzież
inne ………………………………………………………………………………………..
Opis zdarzenia: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Zakład ubezpieczeń, w którym zgłoszono szkodę: ……………………………………………………………
Numer szkody: …………………………………………………………………………………………………….
Przybliżona wysokość strat: ……………………………………………………………………..………………
Nazwa i adres komisariatu policji oraz numer sprawy (dotyczy szkody zgłoszonej na policję) .…………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres serwisu, gdzie naprawiana jest szkoda ……………………………...………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………….
(data)
*właś ciwe pole zaznaczyć znakiem X
……………………………………………
(podpis i pieczęć Korzystającego)