docDiagnostyka różnicowa przedłużonego APTT
download 
Reklamacja Transkrypt
Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT
Maria Podolak-Dawidziak Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM, Wrocław Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT czas krzepnięcia osocza po maksymalnej aktywacji cz.XI i cz.XII przy stałym stężeniu fosfolipidu APTT własne normy laboratoryjne dzieci: wydłużenie APTT mierzy sprawność toru wewnętrznego i drogi wspólnej zależy od: cz.XII, prekalikreiny, wielkocząsteczkowego kininogenu, cz.cz.VIII, IX, XI (20-50 % normy) głównie pierwsze trzy największe wydłużenie – niedobór cz.XII Wydłużenie APTT- postępowanie 1. Wywiad: skaza krwotoczna w rodzinie, krwawienie pourazowe, po zabiegach chirurgicznych, ekstrakcjach zębów 2. Objawy skazy krwotocznej: ocena subiektywna, jeśli nasilone, występują od dzieciństwa – istotne 3. Leki: przeciwkrzepliwe 4. ŻChZZ, tętnicze incydenty zakrzepowe, utrata ciąży – LA 5. Dokładne badanie fizyczne: choroba wątroby, toczeń układowy Wywiad (1) 1. 2. 3. 4. 4. 5. 6. Czy były krwawienia: urazy, operacje, inwazyjne zabiegi diagnostyczne? Krwawienia: samoistne, pourazowe, po operacjach, krwotoczne miesiączki Przetaczanie krwi, osocza świeżo mrożonego, KKP lub koncentratów czynników krzepnięcia Skłonność do anemizacji Stosowane – np. ASA, NLPZ, antykoagulanty, antybiotyki Choroba podstawowa a krwawienie np. OBP a DIC, choroba wątroby – układowa fibrynoliza, antybiotykoterapia – niedobór wit. K Wywiad rodzinny: hemofilia, choroba vW, inne? Wywiad (2): krwawienia u zdrowych postrzegane jako nadmierne z nosa (5-39 %) z dziąseł (7-51 %) łatwe sianiaczenie (12-24 %) po ekstrakcji zęba (1-13 %) po operacji(1,4- 6 %) krwotoczne miesiączki (23-44 %) ----------------------------------------------------Mauser Bunschoten, Thromb. Haemost., 1988 Sramek, Arch. Intern. Med., 1995 Nosek-Cenkowska, Thromb. Haemost., 1991 Wywiad (3) krwawienie ograniczone do jednego narządu lub układu, np.: izolowane krwioplucie, krwawe wymioty, krwiomocz, krew w stolcu – nie są charakterystyczne dla skazy krwotocznej należy poszukiwać patologii sprawczej (nowotwór, angiodysplazja, wrzód) w obrębie danego narządu lub układu Przyczyny wydłużenia APTT błędy przedanalityczne: zależne od chorego: Ht (> 55%), hemoliza, hiperbilirubinemia, lipemia; przygotowanie próbki: antykogulant – cytynian sodu (za dużo), pH i jej przechowywanie (czas – do 4 godz.!, temp. wirowanie) analityczne: rodzaj odczynnika; urządzenie pomiarowe, czas preinkubacji, dodatek powietrza w osoczu lub odczynniku niedobory czynników krzepnięcia inhibitory czynników krzepnięcia Niedobory czynników krzepnięcia a APTT najczęściej wielkocząsteczkowy kininogen, prekalikreina największe wydłużenie – niedobór cz.XII cz.VIII (hemofilia A) , cz.IX (hemofilia B), cz. XI, cz.XII cz. VIII lub cz. IX > 30 % normy – granice referencyjne APTT w chorobie vW zależy od stopnia niedoboru cz.VIII typ 3, w typie 1 i 2 tylko u części chorych Uwaga! także w nabytej gdy znaczne zmniejszenie aktywności cz.VIII Nabyta skaza krwotoczna Schorzenie Choroba wątroby i marskość Zaburzenia wchłaniania Wstrząs/ sepsa /nowotwór Choroba nerek Choroby limfoproliferacyjne Amyloidoza Zaburzenie Obniżona synteza czynników krzepnięcia i małopłytkowość Niedobór wit. K DIC, zwiększone zużycie cz. cz. krzepnięcia i płytek Nabyta dysfunkcja płytek Nabyte inhibitory przeciw czynnikom krzepnięcia Nabyty niedobór cz. X, infiltracja ściany naczyniowej Niedobór wit. K mniejsza aktywność: cz.cz. II, VII, IX i X PT i APTT – przedłużone uwaga: PT szybciej ulega przedłużeniu (krótki czas półtrwania cz. VII) niż APTT TT i fibrynogen – prawidłowe APTT w DIC jawny DIC: APTT wydłuża się, ale nie jest to kryterium rozpoznawczym, bo mniej czuły niż PT ale u 40 % chorych może być prawidłowy (obecne aktywne formy czynników krzepnięcia) APTT a inhibitory czynników krzepnięcia leki (heparyna, bezpośrednie inhibitory trombiny) inhibitory specyficzne dla pojedynczych czynników krzepnięcia (głównie cz. VIII, cz. V, cz. IX, cz. X inhibitory niespecyficzne (LA) Izolowane przedłużenie APTT test korekcji zmieszać osocze badane z osoczem osoby zdrowej 1:1 kontrola APTT: normalizacja, zmniejszenie wydłużenia, bez zmiany Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, brak skazy krwotocznej 1) najczęściej niedobór cz. XII (jaki u rodziny) 2) cz. XII prawidłowy: wykluczyć chorobę vW, łagodną postać hemofilii A i B, wrodzony niedobór cz. XI, niedobór prekalikreiny - rzadko mierzona; Test APTT po przedłużonej (do ok. 15 min.) preinkubacji osocza badanego z aktywatorem i fosfolipidem – normalizacja APTT (autoaktywacja cz.XII), nie ma zmiany przy niedoborze cz.XII, cz.XI, wielkocząsteczkowego kininogenu Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej 1) hemofilia A lub B, choroba vW z istotnym niedoborem cz.VIII 2) bardzo rzadko w Polsce wrodzony niedobór cz. XI, Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji, brak skazy krwotocznej 1) wykluczyć wpływ heparyny (heparyna niefrakcjonowana, utrzymanie drożności drogi żylnej) 2) w razie wątpliwości: TT lub czas reptylazowy 3) najczęstsza przyczyna: LA (współistnienie TRU, ŻCHZZ, udar mózgu lub zawał mięśnia serca u młodej osoby, poronienie samoistne) Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji po dodaniu prawidłowego osocza, objawy skazy krwotocznej 1) nabyty inhibitor cz.VIII (hemofilia nabyta) 2) > 65 r.ż., kobiety w połogu, nowotwory złośliwe (rak stercza, rak macicy), choroba autoimmunologiczna 3) przedłużenie APTT 2-3 x 4) potwierdzenie: test korekcji osocza: bezpośrednio po pobraniu i po 2 godz. inkubacji (wydłużenie APTT większe 5). aktywność czynników krzepnięcia VIII (0-15 % normy), IX, XI i XII, 6) wykluczyć obecność LA (fałszywe obniżenie cz.VIII i IX), ale może być współistnienie inhibitora cz.VIII i LA 7) oznaczyć stężenie inhibitora w jB./ml Wydłużony APTT i PT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej choroby wątroby i niedobór wit. K zmniejszona aktywność cz. II, VII, IX i X oraz cz.V; przy niedoborze wit. K – mniej czynników zespołu protrombiny a cz. V prawidłowy bardzo rzadko: wrodzony niedobór cz. I, II, V, X oraz nabyty niedobór cz. X (skrobiawica) Wydłużony APTT i PT, brak korekcji, objawy skazy krwotocznej nabyty inhibitor cz.V ekspozycja na trombinę wołową (immunogenna, środek hemostatyczny: oddzielny preparat lub składnik kleju fibrynowego) ; w czasie zabiegów chirurgicznych Ważne aby nieprawidłowy wynik APTT oceniać wraz z innymi testami przesiewowymi i łącznie ze stanem klinicznym chorego Przyczyny przedłużenia APTT 1) Kanada: u zdrowych kobiet w ciąży: niedobór cz. XI, następnie APTT (Ahmed i wsp. Am. J. Med. Sci., 2004) 2) Singapur – hospitalizowani: LA (53,1 %) 3) dzieci w Polsce – niedobór cz. XII (24 %) (Kisztel i wsp. Otolaryngol. Pol. 2007)
