Nieprawidłowości laboratoryjne związane z obecnością przeciwciał

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 2 • 163-166
Praca oryginalna • Original Article
Nieprawidłowości laboratoryjne związane z obecnością
przeciwciał antyfosfolipidowych – od przedłużonego
czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji
po obniżony poziom czynnika VIII: opis przypadku
Laboratory abnormalities associated with the presence of
antiphospholipid antibodies - from prolonged activated partial
thromboplastin time to low factor VIII: a case report
Tadeusz Góralczyk1, Rado Janczy1, Teresa Iwaniec2, Anetta Undas1,3
Ośrodek Nowoczesnej Diagnostyki Laboratoryjnej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II,Kraków, 2II Katedra Chorób
Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, 3Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków
1
Streszczenie
Przedstawiamy analizę badań laboratoryjnych wykonanych u 59-letniego pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu bez
krwawień w przeszłości, z przedłużonym aPTT związanym z obecnością antykoagulantu toczniowego (LA). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką trombocytopenię (83 tys./µl), przedłużony aPTT (141,4 s używając odczynnika APTT-SP
i 65,5 s używając APTT Synthasil, Instrumentation Laboratory, N – zakresy referencyjne: 25,0 – 36,0 s), obecność LA metodą trójstopniową (współczynnik znormalizowany Rnorm 2,63; N: R < 1,2), bardzo wysokie poziomy przeciwciał przeciwko β2glikoproteinie I i przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG i IgM wraz z obniżoną aktywnością czynnika (F) VIII (31,1%; N:
50 – 150%) mierzoną za pomocą odczynnika Synthasil (Instrumentation Laboratory) i prawidłową aktywnością FVIII (79,7%)
mierzoną za pomocą odczynnika o mniejszej wrażliwości na LA (Actin FS; Siemens). Dane kliniczne oraz wyniki badań laboratoryjnych wskazują na występowanie zespołu antyfosfolipidowego, co było przyczyną izolowanego przedłużenia aPTT
oraz fałszywie zmniejszonej aktywności FVIII (Synthasil). Widząc przedłużone aPTT diagnosta powinien pamiętać o różnych
przyczynach takiej nieprawidłowości.
Summary
We present here laboratory investigations performed in a 59-year-old male. The patient following ischemic stroke with no
history of bleeding had prolonged activated partial thromboplastin time (aPTT) associated with the presence of lupus anticoagulant (LA). Laboratory investigations showed mild thrombocytopenia (83,000/µl), prolonged aPTT (141.4 s using APTT-SP
and 65.5 s using APTT Synthasil, Instrumentation Laboratory; N – reference ranges: 25.0 – 36.0 s), LA using a 3-step method
(normalized ratioRnorm 2.63; N: R < 1.2), very high levels of IgG and IgM antibodies against β2-glycoprotein I and anticardiolipin
antibodies, along with decreased factor (F) VIII activity (31.1%, N: 50 - 150%) measured using a Synthasil reagent (Instrumentation Laboratory) and normal FVIII activity (79.7%) using an assay of lower sensitivity to LA (Actin FS; Siemens). Clinical data
and laboratory results indicate the presence of antiphospholipid syndrome, which was the cause of isolated aPTT prolongation and falsely decreased FVIII activity (Synthasil). Encountering the prolonged aPTT a diagnostician should be aware of the
various reasons for this abnormality.
Słowa kluczowe:antykoagulant toczniowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czynnik VIII, przeciwciała antyfosfolipidowe, zespół antyfosfolipidowy
Key words:activated partial thromboplastin time, antiphospholipid antibodies, antiphospholipid syndrome, factor VIII activity,
lupus anticoagulant
163
Nieprawidłowości laboratoryjne związane z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych – od przedłużonego czasu ...
WSTĘP
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT – activated partial thromboplastin time) stosowany jest przede
wszystkim jako test przesiewowy do oceny wewnątrzpochodnego szlaku aktywacji układu krzepnięcia lub do monitorowania leczenia heparyną niefrakcjonowaną [1]. Zestawy
do pomiaru aPTT różnią się zastosowanym aktywatorem
(np. kaolin, cellit, krzemionka, kwas elagowy), a także stężeniem i składem fosfolipidów użytych w odczynnikach [2].
W zależności od składu odczynników zestawy do oznaczania aPTT posiadają różną czułość na niedobory czynników
krzepnięcia lub obecność inhibitorów [3]. Wydłużony aPTT
wiąże się często ze zwiększonym ryzykiem krwawienia
i dlatego wymaga wyjaśnienia, np. przed zabiegami inwazyjnymi. Szukając przyczyn przedłużonego aPTT po wykluczeniu błędu przedanalitycznego, należy wziąć pod uwagę
podanie heparyny, niedobory czynników krzepnięcia lub
obecność inhibitorów [4]. Niedobór FVIII, FIX lub FXI wiąże
się z ryzykiem krwawienia zależnym od poziomu poszczególnych czynników [5]. Natomiast niedobór FXII, wielkocząsteczkowego kininogenu (HMWK), prekalikreiny (PK), mimo
znacznie przedłużonego aPTT nie niesie ze sobą takiego
niebezpieczeństwa [6]. Przedłużony aPTT może być też obserwowany u chorych z epizodami zakrzepowo-zatorowymi,
takimi jak udar niedokrwienny mózgu, związanymi z obecnością antykoagulantu toczniowego (LA – lupus anticoagulant)
[7]. LA należy do przeciwciał antyfosfolipidowych (APL),
które pośrednio wzmagają generację trombiny i indukują
zmiany na powierzchni komórek śródbłonka naczyń wprowadzając stan nadkrzepliwości [8]. APL są heterogeniczną
grupą autoprzeciwciał charakterystyczną dla tzw. zespołu antyfosfolipidowego (APS) [9]. APS rozpoznaje się, gdy
spełnione jest przynajmniej jedno kryterium kliniczne i jedno
kryterium laboratoryjne [10]. Kryteria kliniczne APS obejmują epizody zakrzepowo-zatorowe w układzie tętniczym lub
żylnym i nawykowe poronienia lub porody przedwczesne.
Kryteria laboratoryjne APS obejmują obecność LA, przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) lub przeciwciał przeciwko
β2-glikoproteinie I (β2GPI) w klasie IgG lub IGM przynajmniej
2 razy w odstępie 12 tygodni lub większym [11].
W tej pracy przedstawiamy przypadek pacjenta z przedłużonym aPTT oraz innymi nieprawidłowościami laboratoryjnymi
związanymi z obecnością antykoagulantu toczniowego i innych przeciwciał antyfosfolipidowych.
OPIS PRZYPADKU
59-letni mężczyzna z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym,
hipercholesterolemią i stabilną chorobą wieńcową zgłosił się
do Poradni Zaburzeń Krzepnięcia Szpitala im. Jana Pawła
II w Krakowie w celu wyjaśnienia przyczyny utrzymującego
się od kilku lat wydłużonego aPTT oraz wykluczenia nadkrzepliwości jako przyczyny udaru niedokrwiennego mózgu.
Incydent ten miał miejsce 6 lat wcześniej i pozostał po nim
niedowład prawostronny oraz afazja motoryczna. Mimo stosowania kwasu acetylosalicylowego wystąpił kolejny epizod
164
przejściowego niedokrwienia mózgu doprowadzając do
pogłębienia się deficytów neurologicznych. U chorego nie
stwierdzono zaburzeń rytmu, wady serca, ani zwężeń w tętnicach dogłowowych. W historii choroby i w wywiadzie rodzinnym nie stwierdzono tendencji do krwawień.
W czasie wizyty potwierdzono przedłużony aPTT 141,4 s
(APTT-SP, Instrumentation Laboratory [IL]; N – zakres referencyjny: 25,0 – 36,0 s). U pacjenta nie stosowano heparyny.
Oznaczając aPTT z użyciem innego odczynnika, o mniejszej
wrażliwości na antykoagulant toczniowy (APTT Synthasil, IL,
N: 25,0 – 36,0 s) uzyskano wynik 65,5 s. Czas protrombinowy 14,9 s był prawidłowy (RecombiPlasTin 2G, IL, N: 10,0 –
15,0 s). Badania hematologiczne (Sysmex XT2000, Sysmex
Corporation) wykazały niewielką trombocytopenię (liczba
płytek 83 tys./µl; N: 140 – 440 tys./µl).
Wykonano zestaw badań w kierunku nadkrzepliwości. Nie
stwierdzono obecności mutacji genu czynnika V Leiden
(rs6025, Applied Biosystems) i mutacji genu protrombiny
G20210A (HindIII,Fermentas). Poziomy antytrombiny 100%,
(Liquid Antithrombin, IL; N: 83 – 128%), białka C 108%, (Protein C, IL; N: 70 – 140%) i wolnego białka S 81,7%, (Free
Protein S, IL; N: 74 – 146%) były prawidłowe.
Z uwagi na znacznie przedłużony czas aPTT (APTT-SP), sugerujący obecność antykoagulantu toczniowego wykonano
pełną diagnostykę w kierunku LA oznaczając czas krzepnięcia aktywowany jadem żmii Russela (dRVVT – dilute Russel’s viper venom time) używając odczynnika LA Screen (IL).
Wynik wyrażony jako iloraz czasu mierzonego w osoczu badanym do czasu osocza prawidłowego (R – ratio) wynosił
Rs = 3,10 (N: R < 1,2). W teście mieszania nie uzyskano
korekcji (Rm = 2,85). Następnie wykonano test potwierdzenia
(LA Confirm, IL), który polega na dodaniu nadmiaru fosfolipidów neutralizujących obecne w badanym osoczu przeciwciała antyfosfolipidowe i normalizujących dRVVT, jeśli jego
wydłużenie jest skutkiem obecności takich autoprzeciwciał.
Wynik testu potwierdzenia u pacjenta wynosił Rc = 1,18.
Z ilorazu Rs i Rc wyliczono współczynnik znormalizowany
Rnorm = 2,63 (N: R < 1,2), co świadczyło o obecności LA we
krwi chorego.
Badania w kierunku obecności APL wykonane metodami immunoenzymatycznymi (ELISA) z wykorzystaniem odczynników firmy INOVA Diagnostics wykazały bardzo wysokie poziomy przeciwciał przeciwko β2GPI w klasie IgG wynoszące
156,1 SGU (QUANTA Lite β2 GPI IgG ELISA; N: 0 – 15,7
SGU), w klasie IgM 118,0 SMU (QUANTA Lite β2 GPI IgM
ELISA, N: 0 –17,3 SMU) oraz równie wysokie poziomy przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG 172,9 GPL (QUANTA Lite ACA IgG III; N: 0 –13,1 GPL) i w klasie IgM 55,8
MPL (QUANTA Lite ACA IgM III; N: 0 – 17,3 MPL).
Stwierdzono także obniżoną aktywność FVIII (31,1%; N:
50 – 150%) mierzoną za pomocą odczynnika Synthasil (IL),
sugerującą łagodny niedobór tego czynnika. Jednak test
przeprowadzony za pomocą zestawu do oznaczania aPTT
o małej wrażliwości na obecność LA (Actin FS; Siemens) dał
prawidłowy wynik aktywności FVIII (79,7%; N: 50 – 150%).
Także aktywności pozostałych czynników krzepnięcia szlaku
wewnątrzpochodnego oznaczone za pomocą odczynników
firmy Siemens (Actin FS, Factor IX, XI, XII Deficient Plasma)
wypadły prawidłowo i wynosiły: FIX 73,6 % (N: 50 - 150%),
FXI 85,7 % ( N: 50 - 150%), FXII 57,6 % (N: 50 – 150%).
Czas trombinowy 21 s (BC Thrombin Reagent; N: 14-21 s)
i fibrynogen 3,6 g/l (Multifibren U; N: 1,8-3,6 g/l) nie przekraczały wartości referencyjnych.
U chorego na podstawie badań laboratoryjnych i klinicznych
rozpoznano zespół antyfosfolipidowy wymagający włączenia antykoagulacji przewlekłej. Inne nieprawidłowości parametrów hematologicznych były konsekwencją tej choroby.
DYSKUSJA
Oceniając znaczenie diagnostyczne izolowanego przedłużenia aPTT należy w pierwszej kolejności wykluczyć ewentualne błędy przedanalityczne, takie jak przechowywanie próbki
w zbyt wysokiej temperaturze [3], wydłużony czas transportu [5], wartość hematokrytu > 55% [5] lub zanieczyszczenie
próbki heparyną [3]. Błędy tego rodzaju mogą być przyczyną
nawet do 67% nieoczekiwanie wysokich wyników aPTT [12].
Powtórne wykonanie oznaczenia z nowego pobrania w przypadku takiego aPTT nie jest więc bezzasadne.
Przydatnym w znalezieniu przyczyny przedłużonego aPTT
jest test korekcji. Polega on na wykonaniu pomiaru aPTT
w mieszaninie osocza badanego i osocza prawidłowego
po wcześniejszej inkubacji przez 1 h w temperaturze 37°C.
Uzyskanie wyniku skorygowanego mieszczącego się w zakresie referencyjnym sugeruje niedobór czynnika krzepnięcia w próbce badanej. Brak korekcji może świadczyć o obecności inhibitora [6], np. inhibitora czynnika krzepnięcia lub
inhibitora niespecyficznego [5]. Potwierdzeniem obecności
heparyny w próbce byłoby wydłużenie czasu trombinowego,
przy prawidłowym czasie reptilazowym, zatem u naszego
pacjenta wykluczono tą przyczynę długiego aPTT. Najczęściej wykrywanym inhibitorem jest antykoagulant toczniowy
(inhibitor nieswoisty), a wśród inhibitorów swoistych: alloi autoprzeciwciała skierowane przeciwko FVIII [4]. Oba wydłużają aPTT, ale objawy kliniczne są diametralnie różne:
obecność inhibitora przeciwko FVIII jest związana z wrodzoną (alloprzeciwciała) lub nabytą (autoprzeciwciała) hemofilią
A, obecność LA jest natomiast czynnikiem ryzyka zakrzepicy
żył głębokich, zatoru tętnicy płucnej i udaru niedokrwiennego mózgu [5]. Możliwe jest jednoczesne posiadanie inhibitora FVIII i LA [13, 14]. Szacuje się, że obecność LA może być
przyczyną nawet 53% przypadków izolowanego przedłużenia aPTT [15]. Spośród wielu testów pozwalających wykryć
obecność LA (aPTT, dRVVT, aPTT ratio, diluted prothrombin
time – dPT, β2GPI-dependent LA) [16] jednocześnie wykonuje się przynajmniej dwa oparte na różnych zasadach. Oznaczając LA mierzy się bowiem wpływ mieszaniny kilku przeciwciał antyfosfolipidowych, które mogą w odmienny sposób
zachowywać się w różnych testach. Według zaleceń z 2009
roku do wykrywania LA najlepiej stosować w pierwszej kolejności test dRVVT, a jako drugi aPTT o dużej czułości na
LA (małe stężenie fosfolipidów i krzemionka jako aktywator)
[7]. Po wykonaniu zalecanej procedury postępowania przy
oznaczaniu LA potwierdzono obecność LA przy użyciu testu dRVVT. Gdyby wynik tego testu był ujemny, należałoby
powtórzyć procedurę korzystając z innego testu aPTT wrażliwego na LA. Antykoagulant toczniowy należy do heterogennej grupy autoprzeciwciał skierowanych przeciwko białkom (głównie β2-glikoproteinie I i protrombinie) związanym
w kompleksy z ujemnie naładowanymi fosfolipidami biorącymi udział w procesie krzepnięcia. W warunkach in vitro (tj.
w trakcie pomiaru aPTT) rozpoznaje on fosfolipidy obecne
w mieszaninie odczynnika do pomiaru tego czasu, wiążąc
je w konsekwencji powoduje wydłużenie czasu krzepnięcia
[17]. Jak znaczne będzie przekroczenie wartości referencyjnych zależy od siły LA i wrażliwości odczynnika na obecność
antykoagulantu toczniowego, a o tej wrażliwości decyduje
pochodzenie i ilość fosfolipidów obecnych w mieszaninie
odczynnika.
Aktywności czynników krzepnięcia drogi wewnątrzpochodnej, a więc FVIII, FIX, FXI i FXII, rutynowo mierzone są
metodą jednostopniową, jako modyfikacja czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji. Do pomiaru obok, osocza
pozbawionego danego czynnika krzepnięcia, wykorzystuje
się odczynnik do pomiaru aPTT. Jeśli mierzy się aktywności
tych czynników za pomocą odczynnika o podwyższonej lub
nawet normalnej wrażliwości na obecność LA, można uzyskać fałszywie zaniżoną aktywność czynnika krzepnięcia.
Fosfolipidy obecne w odczynniku są bowiem wiązane przez
przeciwciała antyfosfolipidowe (w tym przez LA) powodując
wydłużenie czasu krzepnięcia, co sugeruje obniżenie aktywności czynnika krzepnięcia. Aby uniknąć takiej sytuacji, zaleca się używanie odczynników o małej wrażliwości na obecność LA, zawierających fosfolipidy pochodzenia roślinnego
i to w znacznym nadmiarze lub, jeśli nie jest dostępny taki
odczynnik, wykonywanie oznaczeń aktywności czynników
w osoczu rozcieńczonym osoczem prawidłowym (w stosunku 1 do 1). Podsumowując, LA może zaniżać wynik aktywności FVIII, FIX, FXI i FXII [18], jak to miało miejsce w opisywanym przypadku w odniesieniu do FVIII. Obniżony wynik
aktywności FVIII uzyskany na odczynniku bardziej wrażliwym na obecność LA (Synthasil) należy uznać za fałszywie
dodatni, błędnie sugerujący łagodną hemofilię, wobec prawidłowego wyniku otrzymanego na odczynniku niewrażliwym
(Actin FS).
Zespół antyfosfolipidowy rozpoznany u chorego dzięki wykonanym badaniom laboratoryjnym często cechuje się licznymi nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych,
które mogą sugerować zwiększone ryzyko krwawienia a nie
zakrzepicy [10]. Poza obecnością LA i wysokim poziomem
APL w APS obserwuje się niekiedy przedłużony aPTT (4050 % pacjentów z LA) [19]. Przy słabym LA wynik klasycznego testu aPTT może być prawidłowy. Dlatego do diagnostyki
APS zaleca się stosować odczynniki aPTT o dużej wrażliwości na LA [8]. Czas protrombinowy rzadko jest przedłużony
u pacjentów z LA, gdyż wysokie stężenie fosfolipidów
165
Nieprawidłowości laboratoryjne związane z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych – od przedłużonego czasu ...
w tromboplastynie skutecznie znosi wpływ inhibitora na wynik testu [20]. Małopłytkowość (ponad 20 % przypadków)
i autoimmunologiczna anemia hemolityczna (10 – 20 %
przypadków) należą do częstszych objawów APS [21].
W 1992 roku zaproponowano włączyć je do kryteriów APS
[22]. Choć jednak obecnie do nich nie należą, to pacjentów
z tymi objawami wyróżnia się jako szczególną grupę [23].
Udokumentowany udar mózgu oraz wyniki badań laboratoryjnych jednoznacznie wskazują na występowanie zespołu antyfosfolipidowego u opisanego pacjenta, co było
przyczyną izolowanego przedłużenia aPTT. Ten przypadek
pokazuje konieczność właściwego doboru odczynników do
oceny aPTT oraz czynników krzepnięcia metodami koagulometrycznymi. Brak właściwej identyfikacji przyczyn wydłużonego aPTT w opisanym przypadku opóźnił ustalenie
rozpoznania i włączenie leczenia, doprowadzając do znacznego stopnia niepełnosprawności. Widząc wydłużone aPTT
diagnosta powinien pamiętać o różnych przyczynach takiej
nieprawidłowości, zwłaszcza jeśli klinicysta nie podaje informacji o krwawieniach w wywiadzie. W diagnostyce zespołu
antyfosfolipidowego współpraca diagnosty z klinicystą ma
szczególne znaczenie.
Piśmiennictwo
1. Eikelboom JW, Hirsh J. Monitoring unfractionated heparin with
the aPTT: time for a fresh look. Thromb Haemost 2006; 96: 547552.
2. Kitchen S, Preston FE. Assay of clotting factors. In: Kitchen S,
Olson JD, Preston FE, eds. Quality in Laboratory Hemostasis
and Thrombosis. Wiley-Blackwell, Oxford, UK 2009: 81-89.
3. McCraw A, Hillarp A, Echenagucia M. Considerations in the
laboratory assessment of haemostasis. Haemophilia 2010; 16
Suppl 5: 74-78.
4. Chojnowski K, Podolak-Dawidziak M, Windyga J. Diagnostyka
przedłużonego czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji
(aPTT). Hematologia 2010; 1: 81-86.
5. Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue
an abnormal prothrombin time, activated partial thromboplastin time, and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc 2007; 82:
864-873.
6. Green D. Interpreting coagulation assays. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21 Suppl 1: S3-6.
7. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines
for lupus anticoagulant detection. J Thromb Haemost 2009; 7:
1737-1740.
8. Marlar RA, Husain S. The enigmas of the lupus anticoagulant:
mechanisms, diagnosis, and management. Curr Reumatol Rep
2008; 10: 74-80.
9. Hanly JG. Antiphospholipid syndrome: an overview. CMAJ
2003; 168: 1675-1682.
10. Miyakis S, Lockshin T, Atsumi T, et al. International consensus
statement on an update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006; 3: 1-12.
11. Pierangeli SS, de Groot PG, Dlott J. ‘Criteria’ aPL tests: report
of a task force and preconference workshop at the 13th International Congress on Antiphospholipid Antbodies, Galveston,
Texas, April 2010. Lupus 2011; 20: 182-190.
12. Ahmed S, Russo LA, Siddiqui AK, et al. Prolonged activated
partial thromboplastin time in pregnancy: a brief report. Am J
Med Sci 2004; 327: 123-126.
13. Spencer A, Pearce MI, Ames PRJ. Sequential thrombosis and
bleeding in a woman with a prolonged activated partial thrombo-
166
plastin time. Thromb J 2011; 9: 16.
14. Taher A, Abiad R, Uthman I. Coexistence of lupus anticoagulant
and acquired haemophilia in a patient with monoclonal gammopathy of unknown significance. Lupus 2003; 12: 854-856.
15. Chng WJ, Sum C, Kuperan P. Causes of isolated prolonged
activated partial thromboplastin time in an acute care general
hospital. Singapore Med J 2005; 46: 450-456.
16. Swadźba J, Iwaniec T, Pulka M, et al. Lupus anticoagulant:
performance of the tests as recommended by the latest ISTH
guidelines. J Thromb Haemost 2011; 9: 1776-1783.
17. Jastrzębska M. Diagnostyczne i kliniczne aspekty trombofilii. In:
Jastrzębska M, ed. Diagnostyka laboratoryjna w hemostazie.
Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. z o.o., Warszawa, 2009: 194-232.
18. Green D. Factor VIII inhibitors: a 50-year perspective. Haemophilia 2011; 17: 831-838.
19. Bick RL. Antiphospholipid thrombosis syndromes. Clin Appl
Thromb Hemost 2001; 7: 241-258.
20. Greaves M, Cohen H, MacHin SJ, et al. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Br
J Haematol 2000; 109: 704-715.
21. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, et al. Anthiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376: 1498-1509.
22. Alcaron-Segovia D, Perez-Vazquez ME, Villa AR, et al. Preliminary classification criteria for the antiphospholipid syndrome
within systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum
1992; 21: 275-285.
23. Comellas-Kirkerup L, Hernandez-Molina G, Cabral AR. Antiphospholipid-associated thrombocytopenia or autoimmune
hemolytic anemia in patients with or without definite primary
antiphospholipid syndrome according to the Sapporo revised
classification criteria: a 6-year follow-up study. Blood 2010; 116:
3058-3063.
Zaakceptowano do publikacji: 11.05.2012
Adres do korespondencji:
Mgr Tadeusz Góralczyk
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80
Tel.: 12 6143156
email: [email protected]