Doustne antykoagulanty o działaniu bezpośrednim
Transkrypt
Doustne antykoagulanty o działaniu bezpośrednim
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228 Praca poglądowa • Review Article Doustne antykoagulanty o działaniu bezpośrednim – nowe wyzwanie dla diagnostyki laboratoryjnej Direct oral anticoagulants – new challenge for laboratory medicine Anna Raszeja-Specht, Anna Michno Zakład Medycyny Laboratoryjnej, Katedra Biochemii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie Nowa generacja doustnych antykoagulantów, bezpośrednich inhibitorów trombiny lub aktywowanego czynnika Xa stopniowo zastępuje dotychczasowe leki przeciwkrzepliwe, podawane pozajelitowo (heparyny) lub doustnie (antagoniści witaminy K). Do najczęściej stosowanych leków z grupy bezpośrednich doustnych antykoagulantów zaliczany jest dabigatran (inhibitor IIa) oraz rywaroksaban, apiksaban i edoksaban (inhibitory Xa). Powszechna opinia, że terapia tymi lekami nie wymaga nadzoru laboratoryjnego, została uzupełniona o wskazania dotyczące rodzaju badań, wykorzystywanych w monitorowaniu leczenia. Dla leków hamujących czynnik IIa zalecany jest zmodyfikowany czas trombinowy lub ekarynowy, natomiast dla rywaroksabanu i apiksabanu – pomiar aktywności anty-Xa z użyciem rywaroksabanu/ apiksabanu jako standardu. Obserwowane zmiany czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji i czasu protrombinowego, o różnym stopniu nasilenia, mogą być jedynie dodatkowym wskaźnikiem przesiewowym, stosowanym w przypadkach pilnych interwencji klinicznych. Summary A new generation of oral anticoagulants, direct thrombin or activated factor X inhibitors gradually replaces the existing antithrombotic agents, administered parenterally (heparin) or orally (vitamin K antagonists). Currently, the most widely used class of direct oral anticoagulants (DOACs) are the direct thrombin inhibitor dabigatran and rivaroxaban, apixaban and edoxaban – Xa inhibitors. Although previous reports suggested that DOACs therapy does not require laboratory screening, recently the new indications for monitoring and the types of laboratory tests used in the evaluation of the effectiveness of treatment have been updated. To quantify the activity of direct thrombin inhibitors a dilute thrombin clotting time (dTT) or ecarin clotting time (ECT) is recommended. The effect of rivaroxaban and apixaban can be determined by anti-Xa activity assay when calibrated with a rivaroxaban and apixaban standard. Observed changes in routine coagulation tests such as activated partial thromboplastin time (APTT), and prothrombin time (PT), with varying degrees of severity, can only be an indicator of an additional screening, which is the emergency clinical interventions. Słowa kluczowe: bezpośrednie doustne antykoagulanty, dabigatran, rywaroksaban Key words: direct oral anticoagulants, dabigatran, rivaroksaban Wstęp Terapia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, prowadzona w sposób kontrolowany od blisko stu lat, tradycyjnie obejmowała monitorowanie leczenia heparyną wielkocząsteczkową oraz doustnymi antykoagulantami, antagonistami witaminy K. Monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego w laboratorium analitycznym jest niezaprzeczalnym standardem od wprowadzenia leczenia heparyną niefrakcjonowaną (oznaczanie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, APTT), drobnocząsteczkową (oznaczanie aktywności anty-Xa), a przede wszystkim leczenia antagonistami witaminy K (oznaczanie czasu protrombinowego, wyrażanego jako INR). Wprowadzenie doustnych antykoagulantów, działających bezpośrednio na aktywne formy czynników krzepnięcia IIa i Xa, stanowiło ogromny postęp w terapii przeciwkrzepliwej [1]. Lista leków, których wprowadzenie na światowy rynek po zakończeniu wieloletnich prób klinicznych jest w pełni akceptowane zarówno w USA jak i w większości krajów europejskich, obejmuje etaksylan dabigatranu (Pradaxa), rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) i edoksaban (Saveysa) [2]. Dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, natomiast rywaroksaban, apiksaban i edoksaban działają bezpośrednio na czynnik Xa. Dotychczas określano je mianem doustnych antykoagulantów, nie-antagonistów witaminy K, albo prościej, jako nowe doustne antykoagulanty (NDA, NOACs). International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) oraz Komitet Standaryzacji (SSC) w zaleceniach z 2015 roku unifikują nazwę i zalecają stosowanie określenia „Direct Oral Anticoagulants” (DOACs) czyli „Bezpośrednie Doustne Antykoagulanty” (BDA) [3]. 221 www.diagnostykalaboratoryjna.eu Bezpośrednie doustne antykoagulanty (BDA), podobnie jak leki stosowane dotychczas, znajdują zastosowanie w [1, 2, 4]: • leczeniu pacjentów kardiologicznych (świeży zawał, niestabilna choroba wieńcowa, migotanie przedsionków itp.), • prowadzeniu pacjentów neurologicznych (prewencja udaru mózgu), • zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, • profilaktyce powikłań zakrzepowych po zabiegach chirurgicznych i ortopedycznych (np. alloplastyka stawu biodrowego i kolanowego), • po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym i zabiegach naczyniowych. Obiecujące są wyniki dużych badań klinicznych, wskazujących na podobne efekty terapeutyczne, jak w przypadku antagonistów witaminy K, przy równoczesnym zmniejszeniu częstotliwości powikłań krwotocznych, w tym wylewów do OUN. W przypadku każdego z wymienionych leków dokładnie poznano i przebadano jego farmakodynamikę oraz farmakokinetykę [5]. Oceniono, że tzw. „okno terapeutyczne” jest tak szerokie, że nie zaleca się rutynowego monitorowania leczenia w laboratorium. W niektórych sytuacjach istotne może być oznaczanie stężenia poszczególnych leków w osoczu [3, 4, 5]. W porównaniu do heparyn, działanie BDA polega na szybkim, bezpośrednim i specyficznym blokowaniu aktywnych proteaz, zarówno form wolnych jak i związanych. Ma to ogromne znaczenie w przypadku aktywnych czynników krzepnięcia, ponieważ czynnik Xa związany w kompleksie protrombinazy jest kilkusetkrotnie bardziej aktywny w procesach krzepnięcia niż Xa w formie wolnej. BDA mają stosunkowo krótki czas półtrwania i są zarówno degradowane jaki i wydalane w formie niezmienionej (tabela I). Wynika stąd zależność metabolizmu od wieku pacjenta oraz konieczność oceny sprawności dwóch istotnych narządów: wątroby (degradacja leków i wydalanie z żółcią) oraz nerek (wydalanie z moczem) [4, 6]. Szereg leków przyjmowanych przez pacjenta konkuruje z DBA o zależny od ATP transporter przezbłonowy – glikoproteinę P, co objawia się interakcją BDA z niektórymi lekami przyjmowanymi przez pacjentów, inhibitorami lub stymulatorami tego białka [4]. Interakcja z dietą i alkoholem jest niewielka, co stanowi o przewadze BDA nad klasycznymi antykoagulantami, doustnymi antagonistami witaminy K. Istotnym problemem jest decyzja dotycząca laboratoryjnej kontroli leczenia BDA. W badaniach populacyjnych obserwowany jest szeroki zakres terapeutycznych stężeń BDA, od wartości poniżej 20 ng/ml do ponad 400 ng/ml [4]. Dlatego pojawiły się wskazania do monitorowania stężenia leku i indywidualnego doboru dawki, szczególnie w odniesieniu do określonych grup pacjentów. Wprawdzie leczenie BDA nie wymaga monitorowania w standardowych warunkach, nie mniej jednak należy pamiętać o szeregu sytuacji klinicznych, w których istotna jest ocena zagrożenia krwawieniem lub zakrzepicą (tabela I i II). Standardowe badania laboratoryjne układu krzepnięcia, przede Tabela I. Porównanie działania bezpośrednich inhibitorów czynnika X i trombiny – rywaroksabanu, apiksabanu i dabigatranu i (zmodyfikowane wg. 6). Działanie antykoagulacyjne Biodostępność Początek działania Czas działania Czas połowicznej eliminacji (T1/2) Droga eliminacji Metabolizm z udziałem cytochromu C Interakcja z lekami: Rywaroksaban Bezpośrednie, kompetycyjne i odwracalne na Xa 80% Apiksaban Bezpośrednie, kompetycyjne i odwracalne na Xa 60-70% Dabigatran Bezpośrednie, kompetycyjne i odwracalne na IIa 6 -7% po 30 minutach (T max 2-4 godz.) 24 godz. po 30 min (T max 3-4 godz.) 24 godz. po 30 minutach (T max 0,5-3 godz.) 24-36 godz. 5-9 godz. młodzi dorośli 11-13 godz. osoby starsze Nerkowa (mocz) 33% + 33% – formy zmienione/niezmienione Wątrobowa (żółć, kał) 34% Tak ok. 8-15 godz. Nerkowa (mocz) 25%, Wątrobowa (kał) 75% 7-9 godz. młodzi dorośli 12-17 godz. osoby starsze Nerkowa (mocz) 80%, wątrobowa (żółć, kał) 20% Tak Nie Tak: inhibitory/ induktory CYP3A4, glikoproteiny-P Niewielka lub nie występuje Tak: inhibitory/ induktory glikoproteiny-P Tak: inhibitory/ induktory CYP3A4, glikoproteiny-P Interakcja z dietą i alkoholem Dawkowanie Stałe Monitorowanie leczenia Nie wymaga monitorowania w warunkach standardowych* Zastosowanie w ciąży i laktacji Przeciwwskazane Zastosowanie w ciężkich chorobach nerek lub wątroby Powrót do normy po odstawieniu leku (zależnie od stężenia w osoczu i czasu połowicznej eliminacji) Antidotum Ostrożne lub przeciwwskazane* *szczegółowa analiza w tekście 222 ok. 24 godz. ok. 24 godz. W trakcie prób klinicznych* ok. 24 -36 godz. Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228 Tabela II. Główne wskazania do laboratoryjnego monitorowania leczenia BDA Wskazania obligatoryjne Wskazania zalecane Incydenty krwotoczne lub zakrzepowe Pacjenci z niedowagą/nadwagą Kontrola przedoperacyjna u pacjenta przyjmującego BDA Ocena efektywności stosowanej terapii Podejrzenie przedawkowania lub zatrucia Ostra niedomoga nerek Dodatkowe leczenie inhibitorami lub aktywatorami glikoproteiny P (P-gp) Przewlekła niewydolność nerek Ostre uszkodzenie wątroby Przewlekła niewydolność wątroby wszystkim APTT, PT/INR i oznaczanie fibrynogenu metodą Clauss’a, są obecnie dostępne prawie we wszystkich laboratoriach, a w wielu utrzymano oznaczenie czasu trombinowego (TT). Niestety badania przesiewowe, zastosowane w formie powszechnie wykorzystywanej do monitorowania leczenia heparynami (oznaczanie APTT) czy antagonistami witaminy K (oznaczanie PT/INR), są nieprzydatne w monitorowaniu skuteczności leczenia BDA. Wynika to z różnej wrażliwości stosowanych odczynników, odpowiednio dostosowanych do monitorowania tradycyjnych leków, oraz specyficznych właściwości i stężenia preparatów stosowanych w terapii, np. apiksabanu czy rywaroksabanu [5]. Dlatego wyniki APTT oraz PT, wyrażane w sekundach, nie mogą być porównywane między laboratoriami. Ponadto efekt antykoagulacyjny antagonistów witaminy K (np. sintromu lub warfaryny), nie może być porównywany z efektem BDA, ze względu na różny mechanizm i końcowy efekt działania na układ krzepnięcia [1]. Dobrym przykładem może być leczenie apiksabanem, który przy pełnym efekcie antykoagulacyjnym nieznacznie przedłuża PT. Tradycyjnie oznaczany TT jest nadmiernie wrażliwy na działanie dabigatranu, co może skutkować niemożnością oznaczenia TT w przypadku niektórych odczynników (czas trombinowy jest nieoznaczalny, brak skrzepu) [5]. Problemem dotychczas nierozwiązanym jest odwrócenie działania leku w przypadku, gdy doszło do przedawkowania lub okoliczności wymagają natychmiastowego odstawienia i zobojętnienia leku. Oczywiście najlepszym „antidotum” jest stosunkowo krótki czas eliminacji (tabela I). W wielu sytuacjach konieczne może być przetoczenie świeżo mrożonego osocza, podanie koncentratu czynników z grupy protrombiny lub rekombinowanego czynnika VII (rVIIa) oraz dializoterapia, jednak żadna z tych metod nie jest specyficzna i dedykowana określonym antykoagulantom. Trwają badania nad rekombinowanymi, modyfikowanymi cząstkami o strukturalnym podobieństwie do czynnika Xa (np. andexanet alfa – dla rywaroksabanu i apiksabanu), które miałyby za zadanie wiązanie leku i „oszczędzanie” naturalnego czynnika Xa. Inną możliwość daje zastosowanie leku biologicznego (fragmentu przeciwciała– np. idarucizumab – dla dabigatranu), wiążącego antykoagulant w krążeniu i nie wywołującego reakcji immunologicznej [6, 7]. Ze względu na potencjalne powikłania krwotoczno-zakrzepowe oraz konieczność inaktywacji lub odstawienia leku w określonych sytuacjach klinicznych – wskazania podzielono na obligatoryjne i zalecane (tabela II). Uznano, że w monitorowaniu należy wykorzystać metody stosowane powszechnie w laboratoriach rutynowych lub opracować nowe metody laboratoryjne, dedykowane monitorowaniu leczenia BDA [4, 5]. Możliwe jest oznaczanie stężenia poszczególnych leków we krwi, z użyciem tradycyjnych metod chemicznych – np. spektrometrii masowej, uważanej za złoty standard w odniesieniu do poszczególnych leków, metody o bardzo dobrej precyzji i dokładności, niestety mało dostępnej w większości rutynowych laboratoriów szpitalnych. Metodami szybszymi i znacznie bardziej dostępnymi są oznaczenia TT w wersji rozcieńczonej (dTT), pomiar czasu ekarynowego (ECT) oraz oznaczanie aktywności anty-Xa metodami z użyciem substratów chromogennych [8, 9, 10, 11]. Metody coraz powszechniej zalecane w monitorowaniu leczenia BDA wymagają zastosowania specyficznych kalibratorów i odpowiednich systemów kontroli jakości. Dlatego należy pamiętać, że aktualnie brakuje szczegółowych zaleceń FDA dotyczących kalibratorów lub zestawów odczynnikowych, a także udokumentowanej licznymi badaniami klinicznymi wiedzy dotyczącej stężeń terapeutycznych oraz stężeń krytycznych, odpowiedzialnych za wzrost ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Dodatkowo, stosowane w laboratoriach metody, oparte o oznaczenia z użyciem metod wykrzepialnych lub substratów chromogennych, wykazują stosunkowo małą specyficzność. Pojawiły się rekomendacje, sugerujące wykorzystanie podstawowych badań (PT i APTT) do badań przesiewowych, po uprzednim określeniu wrażliwości na stosowane antykoagulanty. Próby tego typu uznano jednak za niezadowalające, ze względu na wykorzystanie kalibratora zamiast materiału pochodzącego od pacjentów w trakcie leczenia [8, 9, 10, 11]. Monitorowanie leczenia inhibitorami czynnika X Bezpośrednimi inhibitorami czynnika X są rywaroksaban, apiksaban i edoksaban. Działanie tych leków polega na bezpośrednim (bez udziału antytrombiny), selektywnym oddziaływaniu na czynnik Xa, zarówno wolny jak i związany w kompleksie protrombinazy (rycina 1). Nie obserwowano działania rywaroksabanu na płytki i na trombinę [12]. Aktywacja zewnątrzpochodna i wewnątrzpochodna Rywaroksaban Apiksaban Edoksaban Czynnik Xa Czynnik IIa Dabigatran Krzepnięcie Rycina 1. Uproszczony schemat działania BDA na układ krzepnięcia 223 www.diagnostykalaboratoryjna.eu Lek podawany jest doustnie, a maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 2-4 godzinach (tabela I). Okres półtrwania wynosi 9-13 godz., a 1/3 leku wydalana jest przez nerki w formie niezmienionej. Metabolizm dotyczy 2/3 leku, z czego połowa wydalana jest przez nerki, a reszta metabolizowana w wątrobie i wydalana z kałem. Stąd może wynikać konieczność szczególnej ostrożności stosowania rywaroksabanu u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i wątroby. Skład diety nie wpływa na wchłanianie rywaroksabanu, podobnie jak podawanie go na czczo lub po posiłku [12]. Leczenie nie wymaga monitorowania w laboratorium ani modyfikacji dawki, jednakże klasyczne testy stosowane w diagnostyce zaburzeń hemostazy – czasy APTT i PT, mogą ulegać przedłużeniu w okresie terapii [9, 11, 13]. Uzyskiwane wyniki zależą od dawki leku i stosowanych odczynników. Należy jednak pamiętać, że w przypadku leczenia rywaroksabanem nie można stosować wartości INR, ponieważ jest on kalibrowany tylko dla pochodnych kumaryny [1, 11, 14]. Opracowanie tego testu w nowej, zmodyfikowanej wersji bądź dopracowanie innych testów już funkcjonujących i wykorzystywanych do monitorowania innych leków, może znaleźć zastosowanie u pacjentów z grup ryzyka (osoby starsze – przedłużenie okresu eliminacji średnio o 4-5 godzin, umiarkowana i ciężka marskość wątroby, umiarkowana i ciężka niewydolność nerek – klirens kreatyniny <80 ml/min) i wymaga dokładnych badań kliniczno-laboratoryjnych. Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) jest przeciwwskazaniem do stosowania Bezpośrednie doustne antykoagulanty (BDA) Anty-Xa Rywaroksaban PT przesiew Anty-Xa monitorowanie Anty-IIa Dabigatran Apiksaban Anty-Xa monitorowanie APTT przesiew dTT lub ECT monitorowanie Rycina 2. Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku leczenia BDA – badania przesiewowe i celowane. tego leku, ponieważ silne wiązanie z białkami osocza (głównie z albuminą) wyklucza skuteczność dializy, zalecanej w przypadku przedawkowania (tabela I i II). Analiza wyników oznaczeń parametrów hemostazy (rycina 2, tabela III), wykonywanych najczęściej w laboratorium wykazała, że: • Czas protrombinowy (PT) jest słabo wrażliwy na rywaroksaban i edoksaban, dlatego znajduje zastosowanie jedynie w badaniach wstępnych. Stwierdzono, że 32% pacjentów ma niezmieniony PT przy prawidłowo prowadzonej terapii, monitorowanej poziomem leku we krwi, dlatego oznaczenie PT nie może być wykorzystywane do potwierdzenia eliminacji rywaroksabanu z organizmu [11]. Niektóre odczynniki są bardziej wrażliwe na rywaroksaban niż na edoksaban i apiksaban, Tabela III. Wpływ BDA na wyniki podstawowych i specjalistycznych badań układu krzepnięcia Oznaczenie Inhibitory trombiny Inhibitory cz. Xa APTT ↑↑ ↑ PT/INR ↑ ↑↑ ↑↑↑ bz bz lub ↓ bz ↓ czynników VIII, IX, XI ↓ czynników VIII, IX, XI ↓ II, V, VII, X ↓ II, V, VII, X AT (Xa) AT (IIa) bz ↑ ↑ bz Białko C: - metoda wykrzepialna - metoda chromogenna ↑ bz ↑ bz Białko S: - metoda wykrzepialna - metoda ELISA - antygen wolnego białka S ↑ bz bz ↑ bz bz Fałszywie zawyżony Fałszywie zawyżony bz ↓ Niepełna korekcja Niepełna korekcja Błędna interpretacja jako LA Błędna interpretacja jako LA TT Fibrynogen (metoda Claussa) Oznaczanie czynników w oparciu o APTT Oznaczanie czynników w oparciu o PT APCR (w oparciu o APTT, osocze pozbawione czynnika V) Czynnik VIII – aktywność metoda chromogenna Próby korekcyjne (w oparciu o APTT/ PT) Oznaczenie LA Objaśnienie skrótów: APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, APCR – oporność na aktywne białko C, AT – antytrombina, LA – antykoagulant tocznia, PT – czas protrombinowy, TT – czas trombinowy, 224 Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228 co można wykorzystać stosując w połączeniu odpowiednie odczynniki i specyficzne kalibratory [15, 16, 21, 22]. • Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest względnie niewrażliwy na działanie bezpośrednich inhibitorów Xa. Apiksaban przy stężeniach terapeutycznych generalnie nie wpływa na APTT, natomiast zarówno rywaroksaban jak i edoksaban mogą powodować niewielkie przedłużenie [5, 15]. • Czas trombinowy u pacjentów leczonych inhibitorami Xa nie ulega zmianie [4, 15]. • Anty-Xa, badanie dotychczas stosowane do monitorowania leczenia heparynami, uważane jest za najbardziej specyficzną i popularną metodę monitorowania leczenia rywaroksabanem. Warunkiem prawidłowo wykonanego badania jest pomiar aktywności anty-Xa w obecności odpowiedniego kalibratora. Wynik badania wyrażany jest w ng/ml (w przypadku heparyn – w IU/ml), przy czym nie ma bezpośredniego powiązania między tymi jednostkami. Zakres wartości terapeutycznych dla rywaroksabanu, apiksabanu i edoksabanu znacznie przekracza zakres określony dla heparyn UFH i LMWH. Obserwowane są różnice między wynikami monitorowania, uzyskiwanymi przy pomocy różnych zestawów odczynnikowych. Należy pamiętać, że badanie jest przeznaczone do oceny działania wszystkich inhibitorów Xa, nie tylko BDA [4, 9, 13, 15]. • Czas krzepnięcia w obecności jadu węża Russella (dRVVT) w wersji kalibrowanej w obecności specyficznego leku, uznany został za alternatywną metodę stosowaną w monitorowaniu leczenia [4, 8, 14]. Dodatkowym problemem jest interferencja rywaroksabanu i apiksabanu w specjalistycznych badaniach układu krzepnięcia. Wpływ apiksabanu jest słabo przebadany, nie mniej jednak należy przyjąć, że będzie podobny do rywaroksabanu. Rywaroksaban przedłuża PT bardziej niż APTT, dlatego może silnie interferować w oznaczenia czynników, oparte o pomiar PT (cz. VII, X, V i II), co zaniża aktywności mierzonych czynników (tabela III) [16, 17]. Próby korekcyjne wykonywane u pacjentów leczonych BDA mogą wskazywać na obecność inhibitorów czynników II, VII, V i X, co jest efektem nieprawdziwym [16, 17]. Interferencja dotyczy również pomiaru białek układu antykoagulacyjnego, białek C i S oraz APCR, z wykorzystaniem metod wykrzepiania – wyniki pomiaru są zawyżone [16]. BDA działające na poziomie Xa mogą dawać fałszywie dodatnie wyniki badań w kierunku antykoagulanta tocznia (LA) nawet w sytuacji, gdy APTT jest prawidłowe, nie wpływają natomiast na pomiar przeciwciał antyfosfolipidowych metodą ELISA [5]. Stwierdzono również, że BDA o aktywności anty Xa nie interferują w badania wykonywane z użyciem substratów chromogennych i metod immunoenzymatycznych, w tym oznaczenia dimeru D, antygenu wolnego białka S, białka C metodą chromogenną, oraz antygenu i aktywności czynnika vW [13, 16, 17]. Monitorowanie leczenia bezpośrednimi inhibitorami trombiny Bezpośrednie inhibitory trombiny (czynnika IIa) wiążą się z trombiną, zarówno wolną jak i związaną z fibryną i nie wymagają obec- ności antytrombiny ani innych kofaktorów (rycina 1). W zasadzie nie wiążą się z białkami osocza, nie działają na płytki krwi oraz nie indukują/stymulują produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych [18, 19, 20]. Zastosowanie doustnych inhibitorów trombiny rozpoczęło nową erę w profilaktyce i terapii żylnych oraz niektórych tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Pierwszym lekiem z tej grupy był ksymelagatran (prolek dla substancji czynnej– melagatranu), obecnie wycofany z użycia ze względu na hepatotoksyczność [18]. Wprowadzony nieco później Dabigatran (Pradaxa) wydaje się pozbawiony niektórych działań ubocznych [19]. Forma wyjściowa (prolek – etaksylan dabigatranu), jest lekiem podawanym doustnie i substratem dla glikoproteiny P– białka biorącego udział w usuwaniu z komórek różnych związków chemicznych, w tym leków. Aktywny metabolit, dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny (IIa), a jego ogólna charakterystyka wskazuje na brak konieczności laboratoryjnego monitorowania efektów działania leku (tabela II, rycina 1) [18]. Badania laboratoryjne powinny być wykonywane po 2-4 godz. od podania leku u osób, u których w trakcie leczenia pojawiły się problemy zakrzepowe lub krwotoczne oraz wymagających nagłych masywnych interwencji chirurgicznych, ponieważ metody neutralizacji działania przeciwzakrzepowego inhibitorów trombiny są kosztowne i aktualnie pozostają w sferze badań klinicznych (np. stosowanie przeciwciał, idarucimabu itp.) [7]. Wyniki testów laboratoryjnych mają jedynie wstępnie odpowiedzieć na pytanie, czy lek działa – czyli są to testy jakościowe [21]. Analiza wyników oznaczeń najczęściej wykonywanych badań układu hemostazy wykazała, że (rycina 2, tabela III): • Czas protrombinowy (PT) jest niewrażliwy lub słabo wrażliwy na dabigatran (przedłużenie do 1,2x), dlatego nie znajduje zastosowania w monitorowaniu leczenia [5]. • Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest względnie niewrażliwy na działanie bezpośrednich inhibitorów trombiny. Brak przedłużenia, czyli prawidłowe wartości APTT wskazują na brak lub słaby efekt antykoagulacyjny, natomiast przedłużenie APTT potwierdza działanie dabigatranu, nie jest jednak ostrzeżeniem o przedawkowaniu. Należy również zwrócić uwagę na rodzaj stosowanego odczynnika, ponieważ 1/3 pacjentów z poziomem dabigatranu >100 ng/ ml (uważanym za terapeutyczny), może nie wykazywać przedłużenia APTT [22]. • Czas trombinowy (TT) w formie zmodyfikowanej (poprzez odpowiednie rozcieńczenie trombiny, dTT), znajduje zastosowanie jako czas dedykowany do monitorowania działania bezpośrednich inhibitorów trombiny. Prawidłowy czas dTT wyklucza obecność terapeutycznych stężeń dabigatranu w osoczu. Niestety w przypadku przedawkowania test ten jest mało przydatny. Należy pamiętać, że czas trombinowy jest wrażliwy również na działanie innych leków przeciwkrzepliwych [13, 16, 17]. • Czas ekarynowy (ECT) – jest najbardziej obiecującym badaniem w monitorowaniu leczenia dabigatranem, ponieważ wykazuje silną liniową zależność od stężenia leku. Może być mierzony metodami wykrzepialnymi lub z użyciem substratów 225 www.diagnostykalaboratoryjna.eu chromogennych. Wartości prawidłowe wykluczają obecność dabigatranu we krwi, a wynik testu nie zależy od stosowania innych leków antykoagulacyjnych [4]. • Badania stosowane w systemie POCT: aktywowany czas krzepnięcia (ACT), badania metodą tromboelastometrii (ROTEM), czasu okluzji (PFA100) oraz agregacji płytek krwi (Multiplate), wskazują na różną wrażliwość na dabigatran. Obserwowane efekty są zależne od dawki leków [20]. Mocz pacjenta leczonego dabigatranem lub rywaroksabanem ulega odbarwieniu, dlatego pilotażowe badania wskazują na możliwość zastosowania oceny barwy moczu w systemie POCT [23]. Osobnym problemem jest interferencja dabigatranu w przypadku większości badań wykonywanych w oparciu o APTT, a w przypadku wysokich stężeń dabigatranu – również niektórych badań wykorzystujących pomiar PT (tabela III) [16, 17]. W przypadku wpływu dabigatranu na pomiar APTT, w większości badań obserwowany efekt zależy od stężenia. Pomiar czynnika VIII przy stężeniach dabigatranu 200-300 ng/ml (powyżej wartości terapeutycznych) wskazuje na fałszywe obniżenie czynnika VIII do 10 IU/l i pojawienie się inhibitora. Ten sam efekt obserwowano w odniesieniu do czynników IX i XI [5]. Interferencja dabigatranu dotyczy również pomiaru białek układu antykoagulacyjnego – białka C i S oraz APCR, z wykorzystaniem metod wykrzepiania. Obserwowane jest fałszywe zawyżenie oznaczanych białek i fałszywy wzrost wskaźnika APCR. Dabigatran nie zmienia czasu batroksobinowego (reptilazowego) [5]. Oznaczenia antytrombiny mogą być fałszywie zmienione lub prawidłowe, w zależności od stosowanej metody – wykorzystującej czynniki Xa lub IIa (tabela III). Podobnie dabigatran może być odpowiedzialny za fałszywie dodatnie wyniki badań antykoagulantu tocznia (LA), nie interferuje natomiast w oznaczenia przeciwciał antyfosfolipidowych metodą ELISA. Sprawdzono również, że dabigatran nie interferuje w oznaczenia dimeru D, a także wolnego białka S, białka C metodą chromogenną, antygenu i aktywności czynnika vW [5, 24]. Dlatego w przypadkach wyników budzących wątpliwości diagnosty i lekarza oraz nieadekwatnych do stanu chorego laboratorium powinno upewnić się, czy pacjent nie jest leczony dabigatranem. Podsumowanie Lekarze prowadzący obecnie leczenie doustnymi antykoagulantami nowej generacji entuzjastycznie przyjmują fakt, że nie wymagają one bezwzględnie monitorowania w warunkach laboratoryjnych, dzięki temu są zdecydowanie bardziej przyjazne pacjentom niż antagoniści witaminy K [25, 26]. Problem znalezienia odpowiedniego antidotum oraz doboru właściwych badań laboratoryjnych w trudnych sytuacjach klinicznych zostanie rozwiązany w najbliższym czasie, po przeprowadzeniu odpowiednich badań klinicznych i laboratoryjnych. Dotychczasowe wyniki badań klinicznych zachęcają do dalszego wprowadzania tych leków w różnych grupach chorych. Oczekiwania klinicystów dotyczą uproszczenia wielomiesięcznego leczenia przeciwzakrzepowego i zwiększenia bezpieczeństwa, co jednak jest związane, jak zawsze w pierwszym okresie po wprowadzeniu nowej terapii, ze zwiększonymi kosztami leczenia. Ten problem może być kompensowa226 ny ograniczeniem konieczności laboratoryjnego monitorowania skuteczności działania leków. Piśmiennictwo: 1. Raszeja-Specht A. Diagnostyka laboratoryjna chorób układu krzepnięcia. W: Solnica B. (red.) Diagnostyka laboratoryjna, wyd. lek. PZWL, Warszawa, 2014: 251-281. 2. Ageno W, Crowther M, Baglin T, et al. Selection and assessment of patients treated with novel oral anticoagulant drugs: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardisation Committee in the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2013; 11: 177-179. 3. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015; 13: 1154-56. 4. Lippi G, Favaloro EJ. Recent guidelines and recommendations for laboratory assessment of direct oral anticoagulants (DOACs): is there consensus? Clin Chem Lab Med 2015; 53(2): 185-197. 5. Adcock DM, Gosselin R. Direct Oral Anticoagulants (DOACs) in the laboratory: 2015 Review. Thrombosis Research 2015; 136: 7-12. 6. Pollack ChV. Managing bleeding in anticoagulated patients in emergency care setting. J. Emergency Med 2013; 45(3): 667-77. 7. Hobl EL, Jilma B. Idarucizumab. Thromb Haemost 2015; 114: 1162–1163. 8. Gosselin RC, Adcock Funk DM, Taylor JM, et al. Comparison of anti-Xa and DRVVT assays in quantifying drug levels in patients on therapeutic doses of rivaroxaban. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 1680-4. 9. Barrett YC, Wang Z et al. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa inhibitors: Anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010; 104(6): 1263-71. 10. Gosselin RC, Francart SJ, Hawes EM, et al. Heparin-calibrated chromogenic anti-Xa activity measurements in patients receving rivaroksaban. Can this test be used to Quantify drug level? Ann Pharmacother 2015; 49(7): 777-783. 11. Francart S, Hawes EM, Deal A, et al. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of rivaroksaban. A cross-sectional pharmacodynamics study based on peak and trough plasma levels. Thromb Hemost 2014; 111: 1133-40. 12. Samama MM. The mechanism of action of rivaroxaban – an oral, direct Factor Xa inhibitor – compared with other anticoagulants. Thrombosis Res 2011; 127(6): 497-504. 13. Gosselin RC, Adcock DM. Assessing nonvitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) in the laboratory. Int Jnl Lab Hem 2015; 37 (suppl.1): 46-51. 14. Hillarp A, Baghaei F, Fagerberb-Blixter I. Effects of oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thromb Hemost 2011; 9:133-139. 15. Morishima Y, Kamisato C. Laboratory measurements of the oral direct factor Xa inhibitor edoxaban. Am J Clin Pathol 2015; 743: 242-247. 16. Eby C. Novel anticoagulants and laboratory testing. Int J Lab Hematol 2013;35: 262-268. 17. Mani H. Interpretation of coagulation test results under direct oral anticoagulants. Int Jnl. Lab Hem 2014; 36: 261-268. 18. Lee JC, Ansell JE. Direct thrombin inhibitors. Br J Clin Pharmacol 2011; 72(4): 581-592. 19. Van Ryn J, Stangier J, et al. Dabigatran etexilate—a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost.2010; 103: 1116–1127. 20. Eller T, Busse J, Dittrich M, et al. Dabigatran, rivaroxaban, apiksaban, argatroban and fondaparinux and their effects on coagulation POC and platelet function tests Clin Chem Lab Med 2014; 52(6): 835-844. 21. Douxfils J., Mullier F, Severine R, et al. Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulation assays. Thromb Haemost 2012; 107: 985-997. 22. Adcock DM, Gosselin R, Kitchen S et al. The effect of dabigatran on select specialty coagulation assays. Am J Clin Pathol 2013; 139:102-9 23. Harenberg J, Kraemer R. Measurement of the new anticoagulants. Thrombosis Res 2012; 129, suppl. 1: S106-S113. 24. Tsutsumi Y, Shimono J, Ohhigashi H, et al. Analysis of the influence of dabigatran on coagulation factors and inhibitors. Int Jnl Lab Hem 2015; 37: 225-230. Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228 25. Samama MM, Guinet C, Flem LL. Do new oral anticoagulants require laboratory monitoring? The clinician point of view. Thrombosis Res 2012; 130: S88-S89. 26. Weitz JI. Anticoagulation therapy in 2015: where we are and where we are going. J. Thromb Thrombolysis 2015; 39: 264-272. Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Raszeja-Specht, docent Zakład Medycyny Laboratoryjnej, Katedra Biochemii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7 tel. +48 58 3492754 e-mail: [email protected] Zaakceptowano do druku: 26.10.2015 227 www.diagnostykalaboratoryjna.eu 228