17 Zaburzenia równowagi kwasowo

17 Zaburzenia równowagi
kwasowo-zasadowej
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Tabela 17.1. Ocena stopnia zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej
pH krwi tętniczej
Równowaga
kwasowo-zasadowa
Stężenie jonu
wodorowego (nmol/l)
< 7,2
Ciężka kwasica
> 60
7,2–7,3
Umiarkowana kwasica
50–60
7,3–7,35
Łagodna kwasica
45–50
7,35–7,45
Stan równowagi
35–45
7,45–7,5
Łagodna zasadowica
30–35
7,5–7,6
Umiarkowana zasadowica
20–30
> 7,6
Ciężka zasadowica
< 20
Tabela 17.2. Zmiana pH krwi w zależności od stężenia jonu wodorowego (nmol/l)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
7,0
99
97
95
93
91
89
87
85
83
81
7,1
79
78
76
74
72
71
69
68
66
65
7,2
63
62
60
59
58
56
55
54
53
51
7,3
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
7,4
40
39
38
37
36
35
35
34
33
32
7,5
31
30
30
30
29
28
28
27
26
26
7,6
25
25
24
23
23
22
22
21
21
20
110
< 4,7
•
•
•
Kwasica metaboliczna
z kompensacją
oddechową
lub
Kwasica metaboliczna
z zasadowicą
oddechową, np.:
obrzęk płuc
zatrucie salicylanami
zespół nerkowo-wątrobowy
[H+] > 45
pH < 7,35
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
PCO2 we krwi tętniczej (kPa)
•
ciąg dalszy
Zasadowica oddechowa
lub
Zasadowica oddechowa
z zasadowicą
metaboliczną, np.:
ostra niewydolność
wątroby z wymiotami,
sonda żołądkowa
założona przez nos,
ciężka hipokaliemia
dializa otrzewnowa
(przewlekła niewydolność nerek)
Zasadowica oddechowa
z kompensacją metaboliczną
•
< 35
> 7,45
35–45
7,35–7,45
Stężenie jonu wodorowego we krwi tętniczej (nmol/l) lub pH
Tabela 17.3. Klasyfikacja zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej w zależności od stężenia jonu wodorowego we krwi/pH
i PCO2 (ryc. 17.1)
rozdział 17 111
Kwasica oddechowa z częściową kompensacją metaboliczną
lub
Kwasica oddechowa z kwasicą metaboliczną, np.:
zatrzymanie krążenia
POChP powikłana niewydolnością krążenia lub
sepsą
ciężki obrzęk płuc
niewydolność oddechowa i nerkowa
ciężkie zatrucie tricyklicznymi antydepresantami
> 6,0
•
•
•
•
•
Kwasica metaboliczna
[H+] > 45
pH < 7,35
4,7–6,0
PCO2 we krwi tętniczej (kPa)
•
Kwasica oddechowa z kompensacją metaboliczną,
np.
POChP z przewlekłą
retencją CO2
Równowaga kwasowo-zasadowa
35–45
7,35–7,45
•
Kwasica metaboliczna
z kwasicą oddechową,
np.
leczenie diuretykami
+ POChP z przewlekłą
retencją CO2
Kwasica metaboliczna
Zasadowica
metaboliczna
< 35
> 7,45
Stężenie jonu wodorowego we krwi tętniczej (nmol/l) lub pH
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
112 zagadnienia ogólne
rozdział 17 113
Jony wodorowęglanowe HCO3– mmol/l
7,0
5
100
10
15
20
25
pH
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
Stężenie jonów wodorowych (nmol/l) lub pH
90
30
80
70
wa
cho
dde
o
ca
asi
kw
a
r
t
echowa
Os
ica odd
ła kwas
k
le
w
e
Prz
Zasad
meta owica
bolic
zna
60
me
50
40
tab Kwa
oli sic
czn a
a
a
ow
ech
d
d
ao
20
wic
ado
s
a
10 Z
30
40
0
0
2
4
0
15
30
6
10
12
14 kPa
45
60
Tętnicze PCO2
75
90 mmHg
rycina 17.1. Diagram równowagi kwasowo-zasadowej przedstawia zależność między
stężeniem jonu wodorowego we krwi tętniczej (nmol/l) lub pH od PaCO2. Zacieniony
prostokąt odpowiada zakresowi normy. Przedstawiono zakres stosunku stężenia jonu
wodorowego do PaCO2 w prostym zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej z 95%
dokładnością (z: Flenley, D.C., Lancet 1971; 1: 961)
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
8
114 zagadnienia ogólne
Tabela 17.4. Przyczyny kwasicy metabolicznej
•
Kwasica mleczanowa
– nieodpowiednia perfuzja tkankowa spowodowana spadkiem ciśnienia krwi,
małym rzutem serca lub posocznicą
– przedłużająca się hipoksemia
– skurcz mięśni: stan padaczkowy
– metformina
Kwasica ketonowa – diabetycy, alkoholicy*, wywołana głodem
Zatrucie:
– tlenkiem węgla (s. 76)
– etanolem
– glikolem etylenowym
– metanolem
– paracetamolem (s. 75)
– salicylanami (s. 75)
– tricyklicznymi antydepresantami (s. 112)
– toluenem (wąchanie kleju)
Niewydolność nerek (s. 410)
Kwasica nerkowa cewkowa
Utrata diwęglanów przez przewód pokarmowy:
– ciężka biegunka (s. 376)
– założony dren
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
•
•
•
•
•
*Alkoholowa kwasica ketonowa jest spowodowana alkoholem oraz głodzeniem
i często towarzyszy zapaleniu trzustki; może wystąpić hiperglikemia,
ale łagodna (< 15 mmol/l). Leczenie: dożylny wlew glukozy; inne terapie podtrzymujące – zob. s. 434.
rozdział 17 115
Tabela 17.5. Przyczyny kwasicy oddechowej (niewystarczająca wentylacja pęcherzykowa powodująca wzrost PCO2 krwi tętniczej)
Przyczyny
Mózg
Udar (s. 303)
Rozległy uraz z uciskiem pnia mózgu
Zapalenie mózgu (s. 334)
Leki sedatywne
Stan padaczkowy
Rdzeń kręgowy
Ucisk rdzenia (s. 339)
Poprzeczne zapalenie rdzenia
Poliomyelitis
Wścieklizna
Nerwy obwodowe
Zespół Guillaina-Barrégo (s. 342)
Polineuropatia
Zatrucie toksynami
Ostra przerywana porfiria
Vasculitis, np. toczeń rumieniowaty układowy
Błonica
Zaburzenia
nerwowo-mięśniowe
Myasthenia gravis
Zespół Lamberta-Eatona
Zatrucie toksyną botulinową
Zatrucie toksynami
Układ mięśniowy
Hipokaliemia
Hipofosfatemia
Rabdomioliza (tab. 65.4)
Klatka piersiowa
i opłucna
Zmiażdżona klatka piersiowa
Patologiczna otyłość
Kifoskolioza
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Znaczny wysięk do opłucnej (s. 283)
Górne i dolne drogi
oddechowe
Zwężenie górnych dróg oddechowych (s. 251)
Ciężka astma (s. 253)
POChP (s. 261)
Ciężkie zapalenie płuc (s. 268)
Ciężki obrzęk płuc (s. 185)
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Miejsce zmiany
116 zagadnienia ogólne
Tabela 17.6. Przyczyny zasadowicy oddechowej
•
•
•
•
•
Choroby płuc z hiperwentylacją:
– napad astmy (s. 253)
– zapalenie płuc (s. 268)
– zatorowość płucna
– obrzęk płuc
Pierwotna hiperwentylacja:
– stres, ból
– zaburzenia centralnego ośrodka nerwowego, np. udar (s. 303), bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (s. 327)
Niewydolność wątroby (s. 394)
Sepsa (s. 59)
Zatrucie salicylanami (s. 75)
Tabela 17.7. Przyczyny zasadowicy metabolicznej
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
•
•
•
•
Ubytek treści żołądkowej:
– przedłużające się wymioty
– aspiracja treści żołądkowej
Terapia diuretykami
Ciężki i przedłużający się niedobór potasu (s. 447)
Nadmiar mineralokortykoidów i glikokortykosteroidów
Piśmiennictwo
Maccari C. et al. The patient with a severe degree of metabolic acidosis: a deductive analysis. Q J Med
2006; 99: 475–485.