STANY OSTRE - Jacek Bujko

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
OSTRYCH STANÓW ZAGROŻENIA ŻYCIA
OSTRY STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
Ostro przebiegający proces
chorobowy upośledzający
czynności życiowe organizmu,
który bez rozpoznania i leczenia
prowadzi do bezpośredniego
zagrożenia życia
BEZPOŚREDNIE ZAGROŻENIE ŻYCIA
Stan kliniczny przebiegający z załamaniem co najmniej jednej dwóch podstawowych
czynności życiowych:
➤
oddychania
➤
krążenia
ZADANIA DIAGNOSTYKI
➤
Określenie etiologii i dobór leczenia
➤
Określenie zaburzeń i monitorowanie leczenia
NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWA
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
➤
Upośledzenie wymiany gazowej w płucach
➤
Podstawa to gazometria krwi tętniczej - konieczna do
wykrycia lub wykluczenia niezależnie od przyczyny
➤
Przyczyny płucne i pozapłucne
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Jawna - odchylenia przy oddychaniu
powietrzem atmosferycznym w
spoczynku
Utajona - odchylenia tylko podczas
wysiłku
➤
PaO2 <60 mmHg
➤
PaCO2 >45 mmHg
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
➤
Częściowa - obecna tylko hipoksemia
➤
Całkowita - hipoksemia i hiperkapnia
CZĘŚCIOWA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Niedostosowanie perfuzji i wentylacji płuc
➤
Choroba wysokościowa
➤
Zator płucny
➤
Porażenie mięśni oddechowych
➤
Choroba miąższu płuca
➤
Przeciek naczyniowy
CAŁKOWITA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Zaburzenia wentylacji
➤
Porażenie ośrodka oddechowego
➤
Obturacja dróg oddechowych
➤
Porażenie mięśni oddechowych
➤
Uszkodzenie lub deformacja klatki piersiowej
OBJAWY
Sinica
➤
Wyłącznie przy stężeniu
odtlenowanej hemoglobiny
>5g/dl
➤
W ciężkiej niedokrwistości nie
stwierdzimy sinicy
INNE ODCHYLENIA
➤
Hiperlakcydemia
➤
Kwasica metaboliczna
➤
Kwasica oddechowa
PRZYCZYNY KWASICY W NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Stężenie mleczanów to czuły wskaźnik niedotlenienia tkanek
1. Hipoksja
2. Niedotlenienie tkanek
3. Beztlenowa przemiana glukozy
4. Hiperlakcydemia
5. Kwasica mleczanowa
Kwasica oddechowa - wywołana hiperkapnią
TLENOTERAPIA - WSKAZANIA
➤
PaO2 ≤55 mmHg
➤
PaO2 55-60 mmHg oraz np.
➤
nadciśnienie płucne
➤
obrzęki obwodowe
(niewydolność PK)
➤
policytemia (hematokryt
>55%)
OŚRODEK ODDECHOWY
Leczenie czystym tlenem bez nadzoru prowadzi do depresji
ośrodka oddechowego.
Następstwem depresji ośrodka oddechowego jest narastanie
hiperkapni, kwasica oddechowa, śpiączka i śmierć.
Dwutlenek węgla w powietrzu wdychanym jest niezbędny do
podtrzymania funkcji ośrodka oddechowego.
WENTYLACJA MECHANICZNA
Wskazania:
➤
PaO2 < 70 mmHg podczas
tlenoterapii o przepływie 3-6l/min
➤
PaCO2 45-60 mmHg u chorych bez
przewlekłej niewydolności
oddechowej
➤
Różnica pęcherzykowo-tętnicza
PaO2 po 15 minutach oddychania
czystym tlenem >35 mmHg
OSTRA
NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK
Obecnie AKI
„Acute Kidney Injury”
KRYTERIA AKI
Wystąpienie AKI warunkuje stwierdzenie co najmniej jednego z poniższych
➤
Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ≥ 0,3 mg/dl w czasie 48h
➤
1,5x wzrost stężenia kreatyniny w surowicy w czasie 7 dni
➤
Diureza mniejsza niż 0,5 ml/kg/ h, przez 6 h.
Nie każdy AKI przebiega z niewydolnością nerek!
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Nagłe pogorszenie czynności wydalniczej nerek.
➤
Przednerkowe
➤
Nerkowe
➤
Zanerkowe
PRZEDNERKOWA
➤
Ostre niedokrwienie nerek
➤
Najczęściej odwracalne po
przywróceniu ukrwienia
NERKOWA
➤
Uszkodzenie miąższu nerek
➤
Zapalne | Niezapalne
ZANERKOWA
➤
Blokada odpływu moczu
➤
Tzw „uropatia zaporowa”
GŁÓWNE ZABURZENIA
➤
Laboratoryjnie - spadek GFR
➤
Klinicznie - spadek diurezy
Możliwa jest ONN z poliurią
ODCHYLENIA
➤
➤
Kwasica metaboliczna ze
zwiększona luką anionową
➤
Normochloremiczna
➤
Typ 3 kwasicy nerkowej
Niedokrwistość normocytarna,
normochromiczna
ODCHYLENIA
Wzrost stężenia
➤
Kreatynina
➤
Mocznik
➤
Kwas moczowy
➤
Potas
➤
Magnez
➤
Fosforany
Spadek:
➤
Wapń
➤
pH
➤
Wodorowęglany
RÓŻNICOWANIE
➤
Przednerkowa - zachowane zagęszczanie moczu i wydalanie
jego składników
➤
Miąższowa - upośledzone zagęszczanie i wydalanie
składników moczu
RÓŻNICOWANIE - PRZEDNERKOWA I NERKOWA
Przednerkowa
Nerkowa
>1010 g/l
ok. 1010 g/l
IZOSTENURIA
Osmolarność
moczu
>500
ok. 300 =
osocza
Wydalanie
sodu
Małe
Duże
Osad moczu
Skąpy
Aktywny
RFI
<1
>1
Gęstość moczu
RFI - WSKAŹNIK NIEWYDOLNOŚCI NEREK
➤
Wskaźnik różnicujący między nerkową a przednerkową
przyczyną AKI
➤
Do wzoru: sód w moczu, kreatynina w surowicy i kreatynina
w moczu (UNa x SCr/UCr)
MONITOROWANIE
➤
Kreatynina 1xD
➤
Morfologia 1xD
➤
Jonogram 2xD
➤
Gazometria 2xD
➤
Okresowo: wapń, fosforany,
kwas moczowy, białko
całkowite, albuminy
WSKAZANIA DO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO
➤
Ocena stanu klinicznego
➤
Kreatynina >10 mg/dl
➤
Potas >6.5 mmol/l
➤
Sód >155 mmol/l lub < 120 mmol/l
➤
pH < 7.2
OSTRA
NIEWYDOLNOŚĆ
WĄTROBY
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY
➤
Ostre uszkodzenie komórek wątrobowych i upośledzenie ich działalności
➤
Liczne zaburzenia procesów homeostazy
➤
Głównie w wyniku infekcji, toksycznego uszkodzenia lub długotrwałego
niedokrwienia
WSTĘPNA OCENA
➤
Bilirubina - bezpośrednia
ocena uszkodzenia
➤
ALT i AST - przy znacznym
uszkodzeniu stężenie może
być niskie
SYNTEZA BIAŁEK
➤
Na początku zaburzenie syntezy krótkotrwałych białek takich
jak czynniki krzepnięcia
➤
Następnie zaburzenie syntezy innych białek, głównie
albuminy
OCENA I MONITOROWANIE
Upośledzenie przemian azotowych
➤
Spadek stężenia mocznika
➤
Wzrost stężenia amoniaku
Upośledzenie glukoneogenezy
➤
Hipoglikemie międzyposiłkowe
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY
Niewydolność nerek najczęściej
towarzysząca marskości wątroby
➤
Mocznik
➤
Kreatynina
➤
Potas
ZABURZENIA ONW
➤
Bilirubina całkowita (przewaga sprzężonej)
➤
ALT
➤
AST
➤
GGTP
➤
Amoniak
➤
Kreatynina
➤
INR
ZASADOWICA ODDECHOWA I METABOLICZNA
ZABURZENIA ONW
➤
Mocznik
➤
Albumina
➤
Glikemia
➤
Sód
➤
Potas
➤
Fosforan
OSTRE
ZAPALENIE
TRZUSTKI
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
„Ostry brzuch” - poważne
rokowanie, szybka diagnostyka
Badania laboratoryjne w OZT służą
do:
➤
postawienia diagnozy
➤
oceny rokowania
➤
oceny przebiegu
➤
oceny ryzyka powikłań
POSTAWIENIE DIAGNOZY
Podstawa - badanie surowicy
➤
LIPAZA - podwyższenie 5-6x
na 10-14 dni
➤
AMYLAZA - podobnie ale na
krócej
INNE BAD W OZT
➤
Amylaza w moczu - pojawia się po
12-48h od szczytu stężenia w surowicy
i długotrwale przekracza normę
➤
Amylaza całkowita - mało przydatna
- inne źródła amylazy
Ocena ciężkości i różnicowanie postaci
obrzękowej i krwotoczno-martwiczej
➤
fosfolipaza A
➤
methemalbumina
➤
CRP
➤
Interleukina 6 i 8
➤
Inne
ZABURZENIA
METABOLICZNE
ZABURZENIA METABOLICZNE
➤
Kwasic ketonowa
➤
Nieketonowy hiperglikemiczny zespół hipermolalny (NHZH)
➤
Kwasica mleczanowa
➤
Stany hipoglikemiczne
CUKRZYCOWA KWASICA KETONOWA
➤
Bezwzględny niedobór insuliny
➤
Znaczna przewaga hormonów
antagonistycznych do insuliny -
➤
Spadek tkankowego zużycia
glukozy
➤
Wzmożenie glukoneogenezy,
lipolizy i ketogenezy
➤
Spadek zużycia ciał ketonowych
Inne ketozy nie są tak głębokie jak
CKK i zazwyczaj przebiegają bez
śpiączki
CKK - ROZPOZNANIE
➤
Hiperglikemia
➤
Glukozuria
➤
Ketonuria
➤
Kwasica metaboliczna ze
zwiększoną luką anionową
➤
Diureza osmotyczna
➤
Hiponatremia
➤
Hipokalemia o ile nie
współistnieje AKI
➤
Odwodnienie hipertoniczne
OBJAWY CKK
➤
Zaburzenia OUN prowadzące
do śpiączki
➤
Diureza osmotyczna
➤
Objawy kliniczne kwasicy
LECZENIE CKK
Podaj insulinę i wyrównaj niedobory
wodno-elektrolitowych
Monitorowanie
➤
Glikemii co godzinę
➤
Ketonuria co godzinę
➤
RKZ - co 4-6h
➤
Jonogram (uwaga na spadek K) co 4-6h
➤
GFR (ryzyko AKI) 1xD
➤
Morfologia 1xD
POZORNE NASILENIE KETONURII PO LECZENIU
➤
W CKK wśród ciał ketonowych dominuje B-hydroksymaślan
➤
B-hydroksymaślan nie jest wykrywany standardowo - tylko aceton i kw.
acetooctowy
➤
B-hydroksymaślan przestaje być wydalany na skutek leczenia na rzecz
wydalania acetonu i kw. acetooctowego
➤
Zaleca się przeprowadzić ocenę ilościową kw. B-hydroksymasłowego
NHZH
➤
Względny niedobór insuliny
➤
Odwodnienie hipertoniczne
➤
Bez kwasicy
➤
Możliwa nieznaczna ketonuria
Objawy neurologiczne prowadzące do śpiączki
HIPERLAKCYDEMIA
Wytwarzanie kwasu mlekowego
przekraczające zużycie i eliminację
➤
TYP A - głównie związane z
niedotlenieniem mięśni
szkieletowych
➤
TYP B - PChN, PChW, cukrzyca,
nowotwory, leki, wrodzone wady
metaboliczne, zatrucie etanolem
KWASICA MLECZANOWA
➤
Kwasica metaboliczna z dużą
luką anionową i hiperlakcydemią
➤
Burzliwe objawy OUN z możliwą
śpiączką
➤
Często towarzyszy ketogeneza,
hiperchloremia, hipokalemia
HIPOGLIKEMIE
➤
Neuroglikopenia - spektakularne
objawy kliniczne
➤
Najczęściej wynik leków
hipoglikemizujących
➤
Rzadko - insulinoma lub inne
choroby
TRIADA WHIPPLE’A - OBJAWY INSULINOMA
Objawy podczas głodzenia
➤
Objawy neuroglikopenii
➤
Gliemia <50mg%
➤
Ustąpienie po podaży glukozy bądź glukagonu
HIPOGLIKEMIA WZGLĘDNA
Objawy neuroglikopenii u
c u k r z y ka p o s z y b k i m
obniżeniu glikemii do
wartości prawidłowych
ORGANIZACJA BADAŃ LABORATORYJNYCH W ZAGROŻENIACH ŻYCIA
Badania pilne, niezbędne do doraźnych decyzji lekarskich
to badania, w przypadku których czas od zlecenia do
otrzymania wyniku nie powinien przekroczyć 60 minut.
Nie ma standardowej listy badań - wszystko zależy od
możliwości diagnostycznych danej jednostki medycznej.
POCT - POINT OF CARE TESTING
Badania „przyłóżkowe”
badania wykonywane bez udziału laboratorium tzw „szybkie testy”
➤
Gazometria
➤
Poszczególne parametry morfologii krwi
➤
Elektrolity
➤
Glikemia
➤
Mleczany
➤
Kreatynina
➤
Ketony
➤
Troponiny
➤
D-Dimer
ZAWSZE TRZEBA POTWIERDZIĆ WYNIK BADANIEM LABORATORYJNYM