Wersja PDF

Polska Szkola Doksztalcajaca
im. Sw. Kazimierza Królewicza w Newark, NJ
Kwestionariusz osobowy ucznia na rok szkolny 2009/2010
Nazwisko dziecka
(drukowanymi)___________________________________________________________
Imiona dziecka___________________________________________________________
Data urodzenia: dzien__________miesiac____________rok_______________________
Miejsce urodzenia dziecka (miejscowosc)______________________________________
Imiona Rodziców________________________________________________________
Adres domowy: numer domu i ulica__________________________________________
miasto_______________________ stan ____kod___________________
Telefon domowy (
) ________________E-mail______________________________
Telefon w czasie trwania zajec w szkole (
) _________________________________
Rok przyjazdu rodziny do USA______________________________________________
Ostatnia klasa, do której uczeszczalo dziecko w Polsce____________________________
Klasa, do której uczeszcza dziecko w szkole amerykanskiej________________________
Dodatkowe informacje o dziecku (stan zdrowia, zainteresowania)___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Zajecia na które uczeszcza uczen w naszej szkole:
Religia
Zajecia z jezyka polskiego
________________________
Podpis rodzica lub opiekuna
Tak
Tak
Nie
Nie
__________________
Data