Pobierz - PCPR Sandomierz

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu
ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz
tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341
.........................../sandomierski/20……..r.
nr wniosku/ powiat /rok złożenia
………………………………………….
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
……………………………………….
data wpływu kompletnego wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.
A. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)
........................................................................................................... syn/córka .........................................
nazwisko i imię/imiona
imię ojca
seria DO .............. numer......................... wydany w dniu ........................... przez ........................................
nr PESEL........................................ nr NIP ........................................... nr telefonu ..................................
nr kodu............................ poczta .................................... województwo świętokrzyskie powiat sandomierski
miejscowość .................................. ulica....................................... nr domu.............. nr lokalu .....................
A I. Rodzaj niepełnosprawności*
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony
brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządów wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
PUNKTACJA
A II. Stopień niepełnosprawności *
1. całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / znaczny/
inwalidzi I grupy
2. całkowita niezdolność do pracy /umiarkowany / inwalidzi II grupy
3. częściowa niezdolność do pracy/ lekki / inwalidzi III grupy
PUNKTACJA
A III. Sytuacja zawodowa*
1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą*
2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
PUNKTACJA
* wstawić x we właściwej rubryce/ niepotrzebne skreślić
A IV. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR)
1) złe
2) przeciętne
3) dobre
4) bardzo dobre
PUNKTACJA
A V. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku lub mieszkania
1)dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny
spółdzielczy*, inne*.............................................................................................................................................
2) budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ........................................................... podać kondygnacje)
3) przybliżony wiek budynku lub rok budowy...................................................................................................
4) opis mieszkania: pokoje......................(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*,
z wc*, bez wc*,
5) łazienka wyposażona jest w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*,
6) w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*,
7) inne informacje o warunkach mieszkaniowych ..........................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
A VI. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkiwanie*
1) samotnie
2) z rodziną
3) z osobami nie spokrewnionymi
PUNKTACJA
A VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą:
Stopień
pokrewieństwa
z
Wnioskodawcą
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1
Lp.
Imię i Nazwisko
Wiek
Czy
pobiera
naukę
(tak/nie)
Stopień i rodzaj
niepełnosprawności
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:
2
3
4
5
6
7
RAZEM
 Liczba punktów ………….. (wypełnia PCPR)
Przeciętny*
miesięczny
dochód
(netto)
A VIII. Średni dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy*
1) do 100,00 zł.
2) 101,00 – 200,00 zł.
3) 201,00 – 300,00 zł.
4) 301,00 – 400,00 zł.
5) 401,00 – 500,00 zł.
6) 501,00 – 600,00 zł.
7) 601,00 – 700,00 zł.
8) 701,00 – 800,00 zł.
9) powyżej 800,00 zł.
PUNKTACJA
 przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
 wstawić x we właściwej rubryce/ niepotrzebne skreślić.
A IX. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON*
1. korzystał...................... (proszę wypełnić tabelę)
Nr i data zawarcia Kwota przyznana
Cel(nazwa
programu i/lub
umowy
2. Nie korzystał……………*
Termin
rozliczenia
Stan rozliczenia
zadania ustawowego
w ramach którego
została przyznana
pomoc)
Razem
Źródło
PFRON/ PCPR
Razem kwota
rozliczona
A X. Cel likwidacji barier architektonicznych i miejsce realizacji zadania:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
A XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i przewidywany koszt realizacji
zadania:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
 wstawić x we właściwej rubryce
A XII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
A XIII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania
do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem
dotychczasowych źródeł finansowania.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
A XIV. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
A XV. Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na które zostaną przekazane środki finansowe
otrzymane przez wnioskodawcę na realizację zadania.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
A. XVI. Deklarowany udział własny wnioskodawcy*:
1) 5% .........................................
2) powyżej 5% ( ile).................................................
A XVII. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON ( należy pomniejszyć koszt zakupu
o udział własny wnioskodawcy) ........................................................zł.
słownie ................................................................................................................................................................
A XVIII. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
 wpisać x we właściwe miejsce
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 z późn. zm. Ustawy z dnia
6 czerwca 1997r. - Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte
we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych
po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego
dziecka/podopiecznego* w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Jednocześnie oświadczam, że mam/ nie mam zaległości wobec Funduszu i byłem/am/
nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze
środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.*
Sandomierz, dnia ……………………
………………………………………………
(podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela
ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika)
Uwaga:
W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na
podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca
zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych wraz
z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności
tych środków.
*niepotrzebne skreślić
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
..............................................................................................syn/córka..........................................................
nazwisko i imię/imiona
imię ojca
seria DO ............... nr .......................... wydany w dniu .............................przez...........................................
nr kodu...................... poczta............................. powiat ........................województwo ...................................
miejscowość................................................... ulica..........................................................nr domu..................
nr lokalu.........................
ustanowiony piekunem*/pełnomocnikiem*.......................................................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ... sygn. akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...
z dn. ... repert. nr. ...)
......................................................................................................................................................................................
NIP ............................................................
PESEL .......................................................
nr telefonu .................................................
Załączniki do wniosku:
I Etap
Lp.
Nazwa załącznika
1
kopia orzeczenia o którym
mowa w art. 1 lub 62 ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997r.
o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych ( Dz.
U. Nr 123, poz. 776 z póź. zm.)
kopia orzeczenia
o niepełnosprawności osób
zamieszkujących wspólnie
z wnioskodawcą
zaświadczenie kierownika
powiatowego urzędu pracy
o statusie zawodowym
w przypadku bezrobotnego lub
poszukującego pracy
2
3
4
aktualne zaświadczenie
lekarskie, ważne jeden miesiąc
od daty wystawienia
zawierające informacje o
rodzaju niepełnosprawności
i konieczności likwidacji barier
wypełnione czytelnie w języku
polskim
Dołączono do
wniosku (proszę
zaznaczyć)
Uzupełniono dnia
(wypełnia PCPR)
Uwagi
5
6
7
8
9
10
kopia decyzji o przyznaniu
zasiłku pielęgnacyjnego
w przypadku jego pobierania
kopia decyzji o przyznaniu
świadczeń pomocy społecznej,
jeżeli takie występują
udokumentowana podstawa
prawna zameldowania w
lokalu, w którym ma nastąpić
likwidacja barier ( akt
notarialny, umowa najmu)
zaświadczenie ze szkoły/uczelni
o pobieraniu nauki – dotyczy
osób uczących się lub
zaświadczenie Wnioskodawcy
o przyjęciu do szkoły/ uczelni
zaświadczenie o zatrudnieniu –
dotyczy osób pracujących.
Inne dokumenty:
Do II etapu:
Lp.
Nazwa załącznika
1
Kosztorys przed
wykonawczy, pozwolenie na
budowę (w koniecznych
przypadkach)
szkic mieszkania przed i po
adaptacji
harmonogram prac
zgoda właściciela budynku
lub lokalu ( w koniecznych
przypadkach)
2
3
4
Dołączono do
wniosku ( proszę
zaznaczyć
Uzupełniono dnia
(wypełnia PCPR)
Uwagi
A. Adnotacja przyjmującego wniosek (wypełnia PCPR)
I. Suma uzyskanych punktów:
.................................................
II. Etap I
Opina merytoryczna co do kompletności wniosku i załączników oraz zasadności
zaproponowanego przez wnioskodawcę zakresu zadania
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................
(data i podpis)
Etap II
Opinia merytoryczna co do poprawności rozwiązań technicznych i kosztów zakupu
oraz zgodności z wykazem likwidacji barier
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................
(data i podpis)
III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................
( data i podpis)