Wniosek (osoby dorosłej)

Złotoryja, data.................................
Nr wniosku......................................
Wniosek (osoby dorosłej)
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU
REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA
W SPRZĘT REHABILITACYJNY
I. Dane wnioskodawcy-osoby niepełnosprawnej.
1. Imię i Nazwisko............................................................................................
2. Data urodzenia..............................................................................................
3. Adres zamieszkania, telefon..........................................................................
4. Adres pobytu.................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej NIP...........................................................
6. Numer PESEL...............................................................................................
7. Seria i numer dowodu osobistego.................................................................
wydany w dniu ........................................................... przez ........................
.......................................................................................................................
8. Stopień niepełnosprawności..........................................................................
II. Dane opiekuna prawnego lub pełnomocnika.
1. Imię i Nazwisko............................................................................................
2. Adres zamieszkania, telefon.........................................................................
3. Adres pobytu.................................................................................................
4. Numer identyfikacji podatkowej NIP ..........................................................
5. Numer PESEL..............................................................................................
6. Seria i numer dowodu osobistego.................................................................
wydany w dniu ............................................................. przez .....................
.......................................................................................................................
III. Rodzaj niepełnosprawności i uŜywane zaopatrzenie ortopedyczne ¹:
1.Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się
na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk
2. Inna dysfunkcja narządu ruchu
3. Dysfunkcja narządu mowy
4. Dysfunkcja narządu wzroku
5. Dysfunkcja narządu słuchu
6. Deficyt umysłowy ( upośledzenie umysłowe )
7. Inne schorzenia powodujące trudności w poruszaniu się ( wymienić )
.....................................................................................................................
8. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
1
Czy Wnioskodawca korzysta :
1) ze sprzętów ortopedycznych ?
jakich?.............................................................................................................
..............................................................................................................................
2) ze sprzętu rehabilitacyjnego? jakiego? .............................................................
................................................................................................................................
¹ proszę wstawić X we właściwej rubryce
IV. Przedmiot dofinansowania.
Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego o dofinansowanie którego ubiega się
wnioskodawca.........................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
V. Miejsce realizacji zadania................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
VI. Przewidywany koszt realizacji zadania.
.................................................................................................................................
Proszę podać kwotę.
.................................................................................................................................
kwota słownie
VII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania.
.................................................................................................................................
Proszę podać daty
VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON.
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON z dofinansowania do sprzętu
rehabilitacyjnego, likwidacji barier architektonicznych, technicznych
i w komunikowaniu się? ( * niepotrzebne skreślić )
TAK* NIE*
Nr i data Przyznana
Rozliczono kwotę
Cel
Termin
zawarcia
kwota
( nazwa zadania ) rozliczenia
umowy
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ramach programów
celowych : PEGAZ, Komputer dla Homera , Drogowskaz, poŜyczki itp.?
(* niepotrzebne skreślić)
TAK* NIE*
2
Nr i data Przyznana
Cel
Termin
Rozliczono kwotę
zawarcia
kwota
( nazwa programu) rozliczenia
umowy
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON ?
Tak* Nie* ( * niepotrzebne skreślić )
Kwota zaległości.....................................................................................................
Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z PFRON rozwiązanej
z przyczyn leŜących po stronie Wnioskodawcy ? ( * niepotrzebne skreślić )
Tak* Nie*
Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IX. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych....................
kwota
.................................................................................................................................
Słownie
Inne źródła finansowania zadania
.................................................................................................................................
NaleŜy podać i udokumentować
X. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym.
Niniejszym oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia
wniosku
wynosił.................................. zł..
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi........................
3
XI. Rachunek bankowy na który ma zostać przekazane dofinansowanie:
Nazwa posiadacza rachunku (imię i nazwisko)......................................................
.................................................................................................................................
Nazwę banku...........................................................................................................
.................................................................................................................................
Nr rachunku ............................................................................................................
XII. Uzasadnienie składanego wniosku.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych(Dz. U. z 2002r. Nr 101,
poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).
....................................................................
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
4
Załączniki wymagane do wniosku:
1.Kopia orzeczenia o niepełnosprawności.
2.Proforma faktury lub zaświadczenie ze sklepu, potwierdzające przewidywany
koszt zakupu sprzętu.
3.Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny.
4.Zaświadczenie od lekarza potwierdzające potrzebę prowadzenia rehabilitacji
w warunkach domowych przy uŜyciu tego sprzętu.
5. Inne dokumenty świadczące na korzyść wnioskodawcy.
Pouczenie
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu
karnego w brzmieniu: - Kto składa zeznania mające słuŜyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadoma(y) odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy.
....................................................................
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
Wypełnia PCPR
.....................................................
Data wpływu wniosku do PCPR
........................................................
Pieczęć PCPR i podpis pracownika
5
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o posiadaniu środków na wkład własny
( dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON )
dla : Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Złotoryi w celu dofinansowania
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
Niniejszym oświadczam, Ŝe Ja ................................................................................................
( imię i nazwisko
zamieszkały/a w : .........- ...............
)
..................................................................................
( kod pocztowy )
( miejscowość )
na ulicy : ..................................................... nr domu ................... nr mieszkania ..................
posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami zadania.
Oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a, Ŝe maksymalna wysokość
dofinansowania ze środków PFRON wynosi 60 % kosztów uznanych przez PCPR.
Świadomy /a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
(art. 223 k.k.) oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne
z prawdą.
Art. 223 § 1. Kto składając zeznanie mające słuŜyć jako dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Art. 223 § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając
w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za
fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie ).
................................, data ........................
........................................................
(podpis wnioskodawcy*, pełnomocnika*,
przedstawiciela ustawowego*, opiekuna
prawnego )
6
Załącznik nr 2 do wniosku
...................................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
dnia............................
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Wydane dla potrzeb PCPR w Złotoryi
(Załącznik do wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny)
(prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta..............................................................................................
2) Adres zamieszkania................................................................................................................
3) Data urodzenia.......................................................................................................................
4) Rodzaj niepełnosprawności....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5) Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego o dofinansowanie którego ubiega się osoba
niepełnosprawna....................................................................................................................
6) Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŜyciu
tego sprzętu (właściwe zakreślić):
- TAK
- NIE
7) Uzasadnienie...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................
Pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
7