(fotografia)

(fotografia)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WSL
PROGRAM ERASMUS+ 2017/2018
Oświadczenie
Przystępując do tegorocznej rekrutacji na wymianę studencką niniejszym zaświadczam, iż nie byłem w
przeszłości beneficjentem programu Erasmus korzystającym z wyjazdu na studia, włączając w to wszystkie
realizowane dotąd kierunki studiów oraz uczelnie macierzyste.
1.
STUDIA (zakreślić pole wyboru, wpisać)
Typ studiów:
Tryb studiów:
□
licencjackie
□
dzienny
□
magisterskie
□
zaoczny
□
inżynierskie
2.
Rok studiów:
Semestr studiów:
Nr albumu:
DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełniać pismem drukowanym)
Imię i nazwisko:
E-mail:
Nr tel.kom.
Pesel:
Data i miejsce urodzenia
Adres stałego zamieszkania
ul.
nr domu\mieszkania
kod
miejscowość
nr tel.dom.
3.
DEKLARACJA UDZIAŁU W STUDIACH ZAGRANICZNYCH (zakreślić pole wyboru)
semestr zimowy
2017/18
semestr letni
2017/18
Technische Hochschule Wildau
□
□
Óbuda University
□
□
University of Rijeka
□
□
Josip Juraj Strossmayer University Of Osijek
□
□
Sabanci University
□
□
WYJAZD STANDARDOWY SEMESTRALNY
Chciał(a)bym uczestniczyć w wymianie w ramach programu Erasmus, ponieważ:
……………………………..…………………………………………………………….……………………….…
……………………………..…………………………………………………………….……………………….…
4.
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH
Języki obce
Aktualnie studiuję ten
język
Mam wystarczającą
znajomość języka by
nadążać za wykładami
Miał(a)bym wystarczającą
znajomość języka by
nadążać za wykładami gdybym
otrzymał(a) dodatkowe
przygotowanie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
ANGIELSKI






NIEMIECKI






5.
CERTYFIKATY (proszę wymienić posiadane certyfikaty językowe/ukończone kursy językowe)
……………………………..…………………………………………………………….………………………
6.
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG STUDIÓW – WYPEŁNIA DZIEKANAT
Student(ka) zaliczył(a) ..................... semestr w roku akademickim……………………………….
Semestr I
Semestr II
Semestr III
Semestr IV
Średnia łącznie
Oceny z języka
Średnia ocen
Data…………………
Podpis pracownika Dziekanatu.....................................
Pieczęć
7.
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA
Czy odbywałeś już naukę za granicą?........................................................................................................
Jeśli tak, podaj nazwę instytucji przyjmującej, kraj, czas realizacji
nauk ..……………………………...…...........................................................................................................
8.
AKTYWNOŚĆ STUDENTA (koła naukowe, samorząd studencki, osiągnięcia sportowe, inne)
1.
2.
3.
4.
Poznań, dnia .............................
61-755 POZNAŃ, UL. E. ESTKOWSKIEGO 6
NIP 778-13-89-372 Regon 300124247 Bank Zachodni WBK S.A. nr 82 1090 1362 0000 0000 3603 4303
Rektorat tel. 61 850 47 81 Dziekanat tel. 61 850 47 64 Księgowość tel. 61 850 47 79 Kadry tel. 61 850 47 71
fax 61 850 47 89 [email protected]
www.wsl.com.pl
Podpis studenta ......................................