Pan Artur Kuczyński Szczuczyn, dnia …………. 2012 r. Burmistrz

Pan Artur Kuczyński
Burmistrz Szczuczyna
19-230 Szczuczyn, Plac 1000-lecia 23.
Szczuczyn, dnia …………. 2012 r.
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:
Nazwisko:
Imię/ imiona:
Adres zamieszkania:
Dane kontaktowe:
…………………………………... ………………………………
.
…………………………………..
………………………………
..
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej:
Miejscowość: ……………………................
Telefon:……………….............
Kod poczt.:……………. Ulica:……….………………….
Mail:…………………………..
……………………………………………………………………
Miejscowość:………………………………
Telefon:………………...........
……………………………………………………………………
Kod poczt.:………….. Ulica:…………………………
Mail:…………………………
Nr domu:…….., nr lokalu:……….
Adres siedziby:
Nr domu:..
nr lokalu:……
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:
Miejscowość:
Ulica:
Obręb ewidencyjny:
Numer działki Usytuowanie budynku1
ewidencyjnej:
1. budynek mieszkalny
…………………………. ……………………….. ……………………….. ………………
2. budynek podziemny
…………………………
Status budynku3
1. budynek istniejący,
2. budynek w trakcie budowy,
3. budynek prognozowany.
Załącznik:
1. Kopia mapy2…………………………….. w skali …………., na której kolorem…….…………wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
1. Niepotrzebne skreślić.
2.Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału,
poinwentaryzacyjnej lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.
3. Właściwe podkreślić.
podpis wnioskodawcy/ów: