Wniosek o dotację 2017 r. 58,55 kb

Wniosek o dotację
ze środków finansowych pochodzących z opłat i kar
za korzystanie ze środowiska na podłączenie nieruchomości
będących w użytkowaniu osób fizycznych do sieci kanalizacyjnej
WSR-F.3037.1........................2017.............
I. Dane Wnioskodawców/Pełnomocnika
Nazwisko
i Imię
Dokument
tożsamości
PESEL
Seria
i nr
1
telefon:
Email:
Adres
zamieszkania
Kod
pocztowy
Kraj
Miejscowość:
Nr
budynku
Ulica
Wnioskodawca:
Nazwisko
i Imię
Dokument
tożsamości
___________
Wydany
przez:
Data pełnomocnictwa:
Pełnomocnik:
PESEL
Seria
i nr
1
telefon:
Adres
zamieszkania
Nr
lokalu
___________
Wydany
przez:
Email:
Kod
pocztowy
Kraj
Miejscowość:
Nr
budynku
Ulica
Wnioskodawca:
Pełnomocnik:
Nr
lokalu
Data pełnomocnictwa:
Dane dalszych Wnioskodawców podano na druku dołączonym do niniejszego wniosku
II. Informacje o nieruchomości, która została podłączona do sieci kanalizacyjnej:
WROCŁAW
Nr Księgi
wieczystej
Nr
budynku
Ulica:
WR1K/_
_ _ _ _ _ _ _ /_
Tytuł prawny
do lokalu:
własność
Nr
lokalu
współwłasność
małżeńska wspólność majątkowa
III. Rachunek bankowy, na który ma być przekazana dotacja:
Numer
rachunku
__-____-____-____-____-____-____
Właściciel
rachunku
IV. Załączniki do wniosku:
Pełnomocnictwo uprawniające do występowania
w imieniu Wnioskodawców
Kopia dowodu osobistego/innego dokumentu tożsamości
udzielającego/ych pełnomocnictwo
Protokół przeglądu technicznego przyłącza
kanalizacyjnego z MPWiK (kopia i oryginał do wglądu)
Umowa z MPWiK o zaopatrzenie w wodę i odprowadzenie
ścieków (kopia i oryginał do wglądu)
Faktury lub rachunki za wykonane prace związane
z podłączeniem do kanalizacji (oryginały)
Dowody zapłaty za wywóz nieczystości z szamba za okres
ostatnich 6 miesięcy przed podłączeniem do miejskiej sieci
kanalizacyjnej (kopie)
Wyrażam
zgodę
na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław w celu
przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania z zakresu ochrony środowiska polegające na
podłączeniu nieruchomości do sieci kanalizacyjnej.
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku o udzielenie dotacji będą
przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135).
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.
Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50- 141 Wrocław.
2.
Moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej i nie zostaną udostępnione innym
podmiotom.
3.
Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości przeprowadzenia procedury udzielania
dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania z zakresu ochrony środowiska polegające na podłączeniu nieruchomości do sieci kanalizacyjnej.
Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art.
32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Miejscowość,
data:
1
Podpis
Wpisz kod: dowód osobisty – DO, paszport – P, karta stałego pobytu – KSP.