pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon

pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon
kod, nazwa komórki organizacyjnej
numer identyfikacyjny świadczeniodawcy
Załącznik nr
do umowy
...............................,dnia..................2016r
SKIEROWANIE DO SZPITALA
Kieruję Pana / Panią...............................................................................................lat..........................
adres...................................................................................................................................................
PESEL••••••••••••.............................................telefon.................
Do; szpitala, szpitala klinicznego, instytutu- „REHABILITACJA WIEŻYCA SP. Z O.O ”
nazwa jednostki
Wieżyca 29, 83-315 SZYMBARK
w
adres
oddział
REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
nazwa oddziału
Rozpoznanie........................................................................................................................................
w języku polskim
.................................................................................................................kod(ICD 10)...........................
Termin uzgodnionego przyjęcia..........................................................................................................
............................................................
pieczątka i podpis lekarza
......................................................................................................................................
pieczęć szpitala, adres, telefon
numer umowy
................................................
(miejscowość, data)
Uwagi szpitala:
Data zgłoszenia się ze skierowaniem..............................................
Termin przyjęcia do Szpitala:...........................................................
Informacja dla lekarza kierującego
Pacjent.............................................................................................
(imię i nazwisko)
Data ur. ...................................
Symbol Oddziału NFZ……………..
Przyczyna ewentualnej odmowy / zalecenia: .............................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................
czytelny podpis i pieczątka lekarza
Informacja dotycząca wystawiania skierowań dla pacjentów na II etap wczesnej
rehabilitacji kardiologicznej w roku 2016.
1. Rehabilitacja kardiologiczna w warunkach stacjonarnych prowadzona jest w ramach
wyodrębnionych grup świadczeń zawartych w katalogu JGP.
2. Czas trwania rehabilitacji w oddziale rehabilitacji kardiologicznej wynosi od 2- do 5
tygodni, bez przerwy.
3. Tryb przyjęcia: w ciągu maksymalnie 56 dni od daty wypisu z ośrodka leczenia ostrej
fazy choroby.
4. Do oddziału rehabilitacji kardiologicznej przyjmowani są wyłącznie pacjenci po leczeniu
szpitalnym z powodu:
-
ostrych zespołów wieńcowych
operacji kardiochirurgicznych
zabiegu angioplastyki wieńcowej
niewydolności serca
5. Skierowanie do oddziału rehabilitacji kardiologicznej w ramach kontynuacji leczenia
wystawia lekarz oddziału: kardiologicznego,
kardiochirurgicznego
chorób wewnętrznych
poradni kardiologicznej lub poradni rehabilitacyjnej
6. Nadal obowiązuje skierowanie na druku „Skierowanie do Szpitala”.
7. O zakwalifikowaniu pacjenta do danej grupy rehabilitacji decyduje lekarz przyjmujący
pacjenta do oddziału rehabilitacji kardiologicznej, na podstawie oceny klinicznej i całości
dokumentacji medycznej dostarczonej przez pacjenta.
8. Dopłata do pobytu 14 dniowego wynosi 55 zł/dobę.
Dla pacjentów odbywających 21, 28 i 35 dniowy cykl rehabilitacji kardiologicznej,
dopłata wynosi 50 zł/dobę.
Zapraszamy do współpracy
Ordynator Oddziału Rehabilitacji Kardiologicznej w Wieżycy
Tel. 58- 684 69 08
58- 684 38 69