Postępowanie w przypadku położenia miednicowego (PM) w ciąży

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4, 212-215, 2012
Postępowanie w przypadku położenia miednicowego
w ciąży pojedynczej, w województwie wielkopolskim
w latach 1999-2011: cięcie cesarskie czy poród drogą pochwową?
WIESŁAW MARKWITZ, GRZEGORZ KRUSZYŃSKI, ZUZANNA PIŁKOWSKA
Streszczenie
Poród drogami natury w położeniu miednicowym w ciąży pojedynczej występuje w stosunkowo nielicznej grupie
rodzących. W ciąży pojedynczej donoszonej wg piśmiennictwa jego częstość to 3-4%. Natomiast w przypadku porodów
przedwczesnych odsetek ten wynosi 25-33%, stanowiąc istotny element praktyki położniczej. Obecnie brak jest opublikowanych w Polsce danych, pokazujących, jak prowadzono porody w przypadku położenia miednicowego, w poszczególnych województwach. Od czasu wprowadzenia w 1999 roku reformy administracyjnej monitorowane są dane
ze wszystkich 36 oddziałów położniczo-ginekologicznych województwa wielkopolskiego między innymi w zakresie
częstości i sposobu ukończenia porodów w położeniu miednicowym. Częstość położeń miednicowych w ciąży pojedynczej w latach 1999-2011 kształtowała się w zakresie 4-5%. Zgromadzone informacje pozwalają prześledzić, jak kształtowała się liczba porodów, porodów w położeniu miednicowym w ciąży pojedynczej oraz sposobu prowadzenia
porodu.
Słowa kluczowe: położenie miednicowe, poród drogą pochwową, elektywne cięcie cesarskie, poród przedwczesny,
umieralność okołoporodowa
Mimo iż porody w położeniu podłużnym miednicowym (PM) w ciąży pojedynczej dotyczą stosunkowo nielicznej grupy rodzących (według danych z piśmiennictwa
3-4%) w znacznym stopniu ich częstość zależy od wieku
ciążowego. W ciąży pojedynczej, donoszonej występują
one z częstością 3-4%, natomiast przed 28. tygodniem ciąży
odsetek ten sięga aż 25-33% [1, 2, 5]. Brak jest w piśmiennictwie danych opisujących, jak prowadzono porody
w przypadku PM w Polsce czy w poszczególnych województwach w ubiegłym wieku. Dopiero po wprowadzeniu
w roku 1999 reformy administracyjnej kraju można dokonać pewnych porównań z poszczególnych ośrodków.
W danych z ośrodka poznańskiego (księgi porodowe
Oddziału Porodowego Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
ul. Polna 33) można prześledzić, jak kształtowała się liczba
porodów (tabela 1), porodów w położeniu miednicowym
w ciąży pojedyńczej oraz sposobu prowadzenia porodu
w PM drogą pochwową po 1949 r. (ryc. 1).
Mimo iż od bardzo dawna prowadzono wnikliwe obserwacje tego rodzaju porodu, to jednak istnieje szereg
sprzecznych opinii i kontrowersji w zakresie prowadzenia
porodu w położeniu miednicowym. Nie budzi wątpliwości,
że poród ten może przebiegać w sposób nieprawidłowy,
często zaskakując prowadzącego poród nieprawidłowym
mechanizmem oraz nieprzewidywalnym efektem. Stąd zaproponowano wiele, niekiedy skrajnie odmiennych metod
postępowania. Rozbieżność opinii w wielu przypadkach
wiąże się w ostatnich latach z uwarunkowaniami pozamedycznymi (prawnymi, ekonomicznymi), jest w sprzeczności koncepcji prowadzenia praktyki położniczej opartej na
doświadczeniu oraz aktualnych i wiarygodnych danych
medycznych.
Już w czasach Hipokratesa znane i zalecane były metody obrotu płodu na główkę. Celus w I wieku doradzał,
aby sprowadzić nóżkę i wydobyć za nią płód. W XIX wieku prezentowano stanowisko nakazujące w sytuacjach naglących ręczne wydobycie płodu, ponieważ cięcie cesarskie wiązało się wówczas z jeszcze większym ryzykiem.
Opracowano manewry pociągania za pachwiny palcami
lub wynalezionym do tego instrumentarium jak haki
(Smelliego, Kuestnera), pętle z taśmy jedwabnej, kleszcze
(Steidelego, Gergensa) i wyciągacz próżniowy [11]. Szybko
jednak zdano sobie sprawę z niebezpieczeństwa związanego ze zbyt szybką ingerencją i z pociąganiem płodu.
Metody pomocy ręcznej, zwłaszcza w czasie ostatniego stulecia, często ulegały zmianom. Dzięki wprowadzonym modyfikacjom opartym na pogłębionej analizie mechanizmu porodowego, poród drogą pochwową stawał się
coraz bezpieczniejszy i związany był z coraz mniejszą częstością urazów zarówno matki, jak i płodu. Opracowano
wiele technik uwalniających zarzucone rączki płodu, wytaczanie barków oraz rodzenia główki płodu. Obecnie najpopularniejszymi sposobami pomocy ręcznej są: sposób
Brachta, wahania Müllera, sposób Lövseta, uwolnienie rączek sposobem klasycznym, sposób rodzenia główki Mauriceau-Veita-Smlliego, Wieganda-Martina-Winckla, odwrócony sposób praski oraz kleszcze na następującą główkę.
Uważa się, że najprostszy, najbezpieczniejszy i najbardziej
korzystny sposób porodu barków i główki w PM to tzw.
pomoc ręczna według Brachta, polegająca na kierowaniu
tułowia płodu w kierunku zgodnym z linią prowadzącą
miednicy i ucisku na dno macicy przez osobę asystującą
(obecnie najczęściej zastępowany we właściwym czasie
podaną dożylnie oksytocyną). Takie postępowanie znacznie zmniejsza ryzyko zarzucenia rączek i ułatwia płodo-
213
Postępowanie w przypadku położenia miednicowego w ciąży pojedynczej
Tabela 1. Liczba porodów w Wielkopolsce w latach 1999-2011 wg ankiet PTG o/wlkp.
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
III poziom
4826
5279
5065
5265
5611
5954
6192
6406
5965
6352
6415
6869
6734
II poziom
11220
11025
10990
10454
10795
10771
11651
11949
13009
13397
13052
12672
13529
I poziom
19269
18539
18127
18279
16946
17533
17456
18501
19662
21499
21760
21402
20263
Wlkp.
35318
34843
34182
33998
33352
34258
35299
36856
38645
41268
41227
40943
38175
35
40
30
25
20
15
10
5
0
1949
1959
1969
1979
1989
1999
2009
FE
9,6
5,8
4
2,8
3,5
3,4
0,5
PM
5,1
4,4
3,7
1,8
0,9
0,6
0,2
CC
4
6,2
4,6
11,2
25,6
31,2
35,4
4,5
1,5
1,6
1,2
5,2
VE
Ryc. 1. Porody operacyjne (w %) w GPSK Poznań-Polna w latach 1949-2009
wi pokonanie kanału rodnego wzdłuż jego krzywizny
[1, 10].
Alternatywą porodu drogą pochwową w PM jest zakończenie ciąży cięciem cesarskim (CS). Do połowy XX
wieku zdecydowana większość porodów z PM odbywała
się w sposób naturalny [3]. Jednakże ze względu na obserwowaną wyższą chorobowość i śmiertelność w tych
sytuacjach oraz jednoczesny postęp w technikach operacyjnych, coraz częściej znaczna część ginekologów skłaniała się do wykonywania CS. Początkowo jako przemawiające za wskazaniem do CS uznawano: ścieśnioną miednicę, duży płód, wypadnięcie pępowiny, łożysko przodujące, starą pierwiastkę i przedwczesne pęknięcie błon
płodowych. Lista wskazań ulegała stałemu poszerzaniu
i uzupełniano ją o coraz to nowe.
Wątpliwości dotyczące prowadzenia porodu miednicowego drogami natury trwają już 50 lat. W 1959 roku
Wright jako pierwszy zaproponował, aby dla dobra dzieci
wszystkie ciąże z PM rozwiązywać przez CS [4]. Powszechny stał się także pogląd, iż wszystkie porody przedwczesne < 37. tygodnia ciąży z PM powinny być zakończone CS. W literaturze pojawiły się dwie szkoły. Szkoła
amerykańska rzadko dopuszczająca do porodu drogami
natury, zwłaszcza u pierwiastek oraz europejska rzadko
z niego rezygnująca, pod warunkiem jednak przestrzegania
ścisłych protokołów postępowania. Pobieżny przegląd
piśmiennictwa dostarcza dowodów na różne podejście
tych szkół do tego problemu.
Wiedza medyczna w zakresie postępowania na starym
i nowym kontynencie jest zróżnicowana. Prawdopodobnie
w przypadku porodu w PM odmienności w postępowaniu
wynikają z innych zaleceń wydawanych przez ekspertów,
umiejętności praktycznych przekazywanych przez starszych kolegów, uwarunkowań finansowych i prawnych.
W Europie poród w PM prowadzony drogą pochwową
według ściśle ustalonych protokołów postępowania i poprawnym doborze ciężarnych przynosił zadowalające
wyniki.
W Polsce poglądy Wrighta znalazły uznanie dopiero
kilkanaście lat temu [3]. W ostatniej dekadzie obserwuje
się sprzeczne doniesienia. Reroń i wsp. [6] w analizie wykonanej w Krakowie w 2002-2003 u 181 ciężarnych z PM
stwierdzili, iż CS wykonano ogółem aż u 86,7% wszystkich
rodzących, w tym u 94,5% pierworódek. Punktacja w skali
Apgar była wyższa u noworodków urodzonych przez CS
(9,7 vs 7,7 pkt). Największą korzyść z wyboru elektywnego
CS jako sposobu rozwiązania ciąży osiągnięto w grupie
wcześniaków [6]. Odsetek porodów przedwczesnych
u ciężarnych rodzących drogami natury wyniósł 62,5%.
Natomiast w badaniu przeprowadzonym w Akademii
Medycznej w Gdańsku, Preis wskazał na korzyści z wykonanego CS jedynie u pierworódek w przypadku ułożenia pośladkowego i nóżkowego (stópkowego i kolankowego), nie uzyskując różnic u pierwiastek w przypadku
ułożenia miednicowego zupełnego. Jeśli płaszczyzna miarodajna części przodującej jest porównywalna do porodu
214
W. Markwitz, G. Kruszyński, Z. Piłkowska
fizjologicznego, poród przebiega na tyle sprawnie, że nie
wpływa to na stan ogólny dziecka. U wieloródek natomiast
nie odnotowano różnic w stanie ogólnym dzieci urodzonych drogą pochwową i w wyniku CS, niezależnie od ułożenia płodu [3]. Większość autorów badań uważa, że ryzyko związane z PM drogą pochwową jest istotnie większe
u pierworódek ze względu na większy opór tkanek
miękkich oraz większe ryzyko pierwotnego lub wtórnego
osłabienia czynności skurczowej [1, 3, 7].
W ośrodku poznańskim od czasu wprowadzenia
w 1999 roku reformy administracyjnej monitorowane są
dane ze wszystkich 36 oddziałów położniczo-ginekologicznych województwa wielkopolskiego między innymi w zakresie częstości i sposobu ukończenia porodów w położeniu podłużnym miednicowym w ciąży pojedynczej.
Z danych zawartych na rycinie 2 i w tabeli 3 wynika,
że częstość położeń miednicowych w ciąży pojedyńczej
w Wielkopolsce w latach 1999-2011 kształtowała się w zakresie 4-5% i wyraźnie można zaobserwować stałą tendencję, świadczącą o dobrej realizacji założeń programu opieki perinatalnej, że w województwie wielkopolskim w analizowanych latach, w oddziałach na najwyższym poziomie
referencyjnym (II i III stopnia) dokonuje się około 60%
porodów w położeniu miednicowym w ciąży pojedynczej.
Od roku 1999 można zaobserwować wyraźną tendencję wzrostową, jeśli chodzi o częstość wykonywania cięć
cesarskich w ośrodku najwyższego poziomu referencyjnego, jakim jest oddział porodowy GPSK UM PoznańPolna.
Tabela 2. Położenie miednicowe w ciąży pojedynczej, w Wielkopolsce w latach 1999-2011
w zależności od poziomu referencyjnego
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
III poziom
260
278
246
257
284
324
283
310
315
295
367
344
229
II poziom
302
324
377
430
453
458
463
488
541
500
499
452
441
I poziom
452
478
490
501
526
541
555
593
642
629
552
537
502
Wielkopolska
Liczba PM
1014
1080
1113
1188
1263
1323
1301
1391
1498
1424
1418
1333
1272
Wielkopolska
35318 34843 34182
liczba porodów
33998
33352
34258
35299
36856 38645
41268
41227 40943 38175
Tabela 3. Częstość cięć cesarskich w przypadku położenia miednicowego płodu w ciąży pojedynczej w materiale oddziału
porodowego GPSK Um Poznań w latach 1999-2011
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
PM w lb
260
278
246
257
284
324
283
310
315
295
367
344
229
CC w %
65,9
68,4
68,9
72,1
77,3
74,8
79,9
82,0
82,9
86,1
85,1
88,2
94,0
ROK
Ryc. 2. Położenie miednicowe w ciąży pojedynczej, w Wielkopolsce w latach 1999-2011
w zależności od poziomu referencyjnego
Postępowanie w przypadku położenia miednicowego w ciąży pojedynczej
215
prowadzeniu porodu miednicowego. Kliniczna Perinatologia
i Ginekologia 38 (suppl.): S 279-285.
[3] Preis K. (2006) Poród z położenia miednicowego – cięcie cesarskie czy poród drogą pochwową? Medycyna Praktyczna
Położnictwo i Ginekologia 6 (46): 25-32.
[4] Wright R.C. (1959) Reduction of perinatal mortality and mor-
Podsumowanie
Istnieją rozbieżności w podejściu do sposobu ukończenia ciąży z PM, które najprawdopodobniej wynikają
z różnych kryteriów kwalifikacyjnych. Położenie miednicowe zdaniem wielu autorów wiąże się z większą umieralnością i chorobowością w okresie okołoporodowym.
Uważają oni, że w przypadku PM cięcie cesarskie może
zmniejszyć ryzyko powikłań okołoporodowych [7, 12, 14].
Powszechnie uznawanymi przeciwwskazaniami do porodu
drogą pochwową w PM są: makrosomia, wodogłowie, istotne powikłania w przebiegu poprzednich porodów, np.
brak postępu porodu, urazy matki lub dziecka [14]. Rozszerza się je także o PM niezupełne, wiek pierwiastki
powyżej 35 lat, ciążę po leczeniu niepłodności [2]. Rzadko
wymienia się przebyte CS [14]. Można sądzić, że o radykalnych różnicach w cytowanych wynikach okołoporodowych dotyczących PM decyduje sposób prowadzenia
porodów w różnych ośrodkach. Obecnie zasadniczym
elementem postępowania jest dokonanie wstępnego wyboru metody prowadzenia porodu na podstawie oceny
podstawowych parametrów klinicznych oraz fetometrii
ultrasonograficznej [9]. Podjęcie próby porodu drogą
pochwową w PM wymaga spełnienia następujących warunków: wyrażenia pełnej zgody przez kobietę rodzącą,
obecność doświadczonego położnika przy porodzie, brak
uprzednich operacji na macicy, brak niewspółmierności
matczyno-płodowej, prawidłowa czynność skurczowa macicy, ułożenie inne niż stópkowe, ciąża nieprzenoszona,
brak ograniczenia wewnątrzmaciczego wzrostu płodu i małowodzia, brak nadmiernego odgięcia główki płodu oraz
możliwość ścisłego monitorowania stanu płodu [3]. Jeśli
podczas prowadzenia porodu drogą pochwową wystąpią
objawy zagrożenia płodu, należy bezwzględnie ukończyć
poród przez CS [1, 12, 14].
Group. Lancet 9239, 356: 1375-1383.
[6] Reroń A., Jaworowski A., Gołąbek D., Trojnar-Podleśny M.,
Szymik M. (2005) Kontrowersje wokół prowadzenia porodu
w położeniu podłużnym miednicowym. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 5(5): S281-287.
[7] Alarab M., Regan C., O’Connell M.P., Keane D.P., O’Herlihy
C., Foley M.E. (2004) Singleton vaginal breech delivery at
term: still a safe option. Obstet. Gynecol. 103: 407-12.
[8] Czajkowski K; (2004) Poród w położeniu podłużnym mednicowym – dwie perspektywy: europejska i amerykańska.
Wybrane zagadnienia perinatologiczne; Studio PIN; Kraków;
S80-86.
[9] Słomko Z. (2005) Poród w położeniu miednicowym [w:] Położnictwo i Ginekologia; Bręborowicz G.H.; PZWL Warszawa
2005.
[10] Słomko Z., G.H. Bręborowicz (2006) Operacje położnicze [w:]
Ciąża wysokiego ryzyka. OWN, Poznań 2006.
[11] Waszyński E. (2007) Miednicowe położenie płodu – rys historyczny; [w:] Operacje położnicze, red. G.H. Bręborowicz,
OWN, Poznań 75-78.
[12] Alexander J. i wsp. (2006) Fetal injury associated with cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 108: 885-890.
[13] Bręborowicz G.H. (2007) Operacje położnicze. OWN, Poznań, 199-203.
[14] Ghosh M.K. (2005) Brench presentation: evolution of management. J. Reprod. Med. 50: 108-116.
[15] Aktualne wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2008) Medycyna Praktyczna Położnictwo i Ginekologia 4(56): 45-58.
Piśmiennictwo
J
[1] Dudenhausen J.W., Pschyrembel W. (2003) Położnictwo
praktyczne i operacje położnicze, PZWL.
[2] Pordzik P., Poręba R., Jureczko T., Pasierbek A., Piwowarczyk M. ( 2002) Model diagnostyczno-prognostyczny uzupeł-
bidity in breech delivery through routine use of cesarean
section. Obstet Gynecol. 14: 758-763.
[5] Hannah M.E., Hannah W.J., Hewson S.A., Hodnett E.D., Saigal S., Wallian A.R. (2000) Planned cesarean section versus
planned vaginal brith for breech presentation at term: a randomised multicentre treil. Term Breech Treil Collaborative
Wiesław Markwitz
Klinika Perinatologii i Ginekolgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
ul. Polna 33, 60-535 Poznań
e-mail: [email protected]
niony skalą Zatuchni-Androsa w bezpiecznym dla dziecka
Delivery of breech presentation in singleton pregnancy for Wielkopolska District,
years 1999-2011: cesarean section or vaginal delivery?
Vaginal delivery of breech presentated fetus applies to a relatively small group of women in labor. According to literature the incidence of 3-4% in singleton, full term pregnancy is reported. However in case of preterm deliveries it is
about 25-33% and it is an essential part of obstetric practice. Recently there are hardly any data available concerning
management of breech presentation labor in particular Districts of Poland. Since administrative reform in 1999 data
from all of the 36 OBGYN Wards in Wielkopolska District have been monitored, referring among others the incidence
and method of delivery for breech presentation. Between 1999 and 2011 breech presentation occurrence was 4-5% in
singleton pregnancy. Analyzed data allows to investigate not only deliveries rate and breech presentation incidence
but also management and method of labor.
Key words: breech presentation, vaginal delivery, elective cesarean section, preterm delivery, perinatal mortality