Załącznik nr 4

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO
KANDYDATA NA PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
………………………………………..………………
(imię i nazwisko kandydata)
Jako obywatele mający prawo wybierania:
1.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
2.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Ulica
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Ulica
6.
Gmina
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Nazwisko
Drugie imię
Ulica
5.
Numer ewidencyjny PESEL
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
4.
Nr
lokalu
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Drugie imię
Ulica
3.
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Numer ewidencyjny PESEL
7.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
8.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Ulica
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Nazwisko
Drugie imię
Ulica
14.
Numer ewidencyjny PESEL
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
13.
Nr
lokalu
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Drugie imię
Ulica
12.
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Numer ewidencyjny PESEL
Drugie imię
Ulica
11.
Nr
lokalu
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Ulica
10.
Gmina
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
9.
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Drugie imię
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Numer ewidencyjny PESEL
strona nr .....
15.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
Powiat
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
...
Nazwisko
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Drugie imię
Województwo
Nazwisko
Powiat
Gmina
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
oświadczamy, że w celu zgłoszenia kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w wyborach
do zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r., tworzymy Komitet Wyborczy
Nazwa komitetu wyborczego
Komitet Wyborczy Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ……………………….
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców utworzonego w celu udziału w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej zawiera wyrazy „Komitet
Wyborczy Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej” oraz imię i nazwisko kandydata.
Adres siedziby komitetu wyborczego
Województwo
Powiat
Ulica
Nr
domu
Miejscowość
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Kod
pocztowy
-
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL
Podpisy członków Komitetu Wyborczego Wyborców
L.p.
1
Imię - imiona
Nazwisko
Podpis
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
strona nr .....
1
2
3
4
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
...
..............................................................., dnia ....................................................2015 r.
(miejscowość)
strona nr .....