oświadczenie zleceniobiorcy

DANE ZLECENIOBIORCY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Nazwisko …....................................................
Nazwisko rodowe …........................................
Imiona ….......................................................
PESEL …........................................................
NIP: …..........................................................
Seria i nr dowodu osobistego …..........................................................................
Data i miejsce urodzenia …................................................................................
Imiona rodziców: …...........................................................................................
Obywatelstwo …...............................................................................................
Adres zameldowania:
- województwo …...................................
- powiat …...........................................
- gmina …............................................
- ulica ….............................nr domu..........................nr lokalu …....................
- miejscowość...........................................
- kod pocztowy ….....................................
- poczta …...............................................
Adres zamieszkania jeśli inny niż w pkt 10
- województwo …...................................
- powiat …...........................................
- gmina …............................................
- ulica ….............................nr domu..........................nr lokalu …....................
- miejscowość...........................................
- kod pocztowy ….....................................
- poczta …...............................................
Adres do korespondencji jeśli inny niż w pkt 10
- województwo …...................................
- powiat …...........................................
- gmina …............................................
- ulica ….............................nr domu..........................nr lokalu …....................
- miejscowość...........................................
- kod pocztowy ….....................................
- poczta …..............................................
Urząd skarbowy: …..........................................................................................
Kasa chorych …...............................................................................................
OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY
1. Jestem zatrudniony na umowę o pracę (TAK/NIE)
...........................................................................................................................
jeśli tak proszę podać nazwę i adres zakładu pracy
2. Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy wynosi co najmniej najniższe
wynagrodzenie w kraju tj ….............................(TAK/NIE)
3. Ta umowa zlecenie jest moim jedynym zatrudnieniem (TAK/NIE) podlegającym
ubezpieczeniom ZUS
4. Wyrażam chęć do przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego(TAK/
NIE)
5. Jestem emerytem/rencistą (TAK/NIE)
6. Jestem studentem/uczniem/nie jestem i nie ukończyłem 26 lat
….................................................................................................................................
nazwa szkoły rok studiów
należy dołączyć ksero legitymacji szkolnej lub studenckiej, poświadczonej przez zleceniodawcę za zgodność z
oryginałem
data i podpis zleceniobiorcy …..........................................................................................