Fundusz Animacji Kultury

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU
Zadanie nr 1:
Realizacja projektów edukacji kulturalnej
jako projektów partnerskich dwóch lub więcej
domów kultury
FUNDUSZ ANIMACJI KULTURY
W ramach Funduszu Animacji Kultury można
ubiegać się o dofinansowanie :
- projektów z zakresu edukacji kulturalnej;
- projektów budujących uczestnictwo w kulturze.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
wnioskodawca
nazwa
adres
tel. kontaktowy, e-mail, strona www
osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy
imię i nazwisko
stanowisko
tel. kontaktowy, e-mail
partner projektu
nazwa
adres
tel. kontaktowy, e-mail, strona www
osoba upoważniona do reprezentowania partnera
imię i nazwisko
stanowisko
tel. kontaktowy, e-mail
OPIS PROJEKTU I JEGO CHARAKTERYSTYKA
tytuł projektu
krótka charakterystyka
(przedstawienie koncepcji merytorycznej;
informacje na temat
planowanej dalszej eksploatacji)
max 3000 znaków
opis potrzeb wskazujących na
konieczność realizacji projektu
(opis ich przyczyn i skutków)
charakterystyka docelowej grupy
odbiorców
cel ogólny projektu
cele bezpośrednie i sposób ich realizacji
miejsce/miejsca wykonania zadania
opis poszczególnych działań
w ramach projektu
zasoby rzeczowe wnioskodawcy
przewidziane do wykorzystania przy
realizacji projektu
2016
zakładane efekty krótko- i długofalowe
wskaźniki
źródła weryfikacji
(ilościowe/jakościowe)
obiektywnie weryfikowalne wskaźniki
ryzyko
promocja
HARMONOGRAM
termin realizacji
działania
działanie
harmonogram działań zaplanowanych
w trakcie realizacji projektu
PLAN FINANSOWY PROJEKTU
dofinansowanie (wyszczególnienie w jednostkach)
nazwa kosztu:
ilość
jednostek
koszt
jednostkowy (zł)
rodzaj miary
□ zakup materiałów:
□
□
□ usługi:
□
□
□ honoraria:
□
□
□ dokumentacja (fotograficzna/filmowa):
□
□
□ promocja:
□
□
□ inne:
□
□
RAZEM:
Dofinansowanie nie może być przeznaczone na:
- działalność bieżącą Instytucji (poza wnioskowanym projektem),
- pensje dla pracowników Instytucji,
- środki trwałe, materiały biurowe.
data
podpis wnioskodawcy
pieczęć instytucji
pieczęć i podpis dyrektora
koszt całkowity (zł)