Wnioski

WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA W RAMACH FUNDUSZU CELOWEGO
Przedmiot wniosku i przeznaczenie:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Czas realizacji: od …........................... do…………………...
Dane podmiotu/osoby składającej:
Nazwa podmiotu/imię i nazwisko:
....................................................................................................................................................................
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:
.....................................................................................................................................................................................
Nr NIP: ........................................................................ nr REGON: ................................................................... ....
Adres:
miejscowość: .................................................................... ul.: ....................................................................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:…....................................................……………………………………
gmina: ............................................................................ powiat:............................................................................
województwo: .............................................................................................................................................................
kod pocztowy: …………..........…… poczta: ………..................................................................................................
tel.: .................................................................................... faks: .................................... .........................................
e-mail: ..................................................................... http:// .........................................................................................
Numer rachunku bankowego: ……………………………......................................................................................
Nazwa banku: ………………………….......................................................................................................................
Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy:
a) …………………...............................................................……...............................................................................
b) …………………...............................................................……...............................................................................
c) …………………...............................................................……...............................................................................
Adres właściwego Urzędu Skarbowego:
………………………………………………………………………………………………………………………….
Czego dotyczy projekt/przedsięwzięcie ? Planowane działania , etapy realizacji przedsięwzięcia oraz
wskazanie co będzie niezbędne do ich realizacji.
Opisz krótko co, gdzie, dla kogo i kiedy chcesz zrobić, np. chcemy zrealizować festyn z okazji dnia dziecka dla
mieszkańców naszej dzielnic, planujemy zorganizować zbiórkę na zakup wózka dla osoby poszkodowanej
w wypadku.
Na co zostanie przeznaczone przyznane dofinansowanie?
Wskaż poszczególne wydatki, które pokryjesz z otrzymanego dofinansowania. Tabela zawiera wpisany przykład.
Proponowana przez Wnioskodawcę kwota darowizny (łącznie): …………….
z przeznaczeniem na : ………………………………………………………….
Lp.
Nazwa wydatku
Kwota brutto
SUMA:
Czy do realizacji projektu/przedsięwzięcia wykorzystane zostaną własne zasoby? Jeżeli tak to napisz jakiego
rodzaju i w jakiej kwocie.
Możesz podać zarówno wydatki za które zapłacisz, jak również opisać zaangażowanie społeczne wolontariuszy i
innych osób, instytucji wspierających inicjatywę.
…………........................…………………….
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
Oświadczenie Wnioskodawcy o prawdziwości danych
Ja niżej podpisany, posiadający umocowania prawne do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie dotyczącej
ubiegania się o darowiznę oświadczam, że wszelkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
…………........................…………………….
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i administrowanie podanych przeze mnie danych osobowych („Dane Osobowe”) zawartych we
wniosku do Funduszu Celowego Darowizn przez Kopex SA z siedzibą w Katowicach, przy ul. Grabowej 1, 40-172 Katowice
(„Administrator Danych”). Podanie danych osobowych jest dobrowolne i następuje na podstawie zgody umieszczonej poniżej.
…………………………………………………………………………
Podpis osoby składającej wniosek, który jednocześnie oznacza
zaakceptowanie powyższej klauzuli