Wniosek o refundację kosztów przejazdu na staż w ramach FP

POWIATOWY URZĄD PRACY W BRZESKU
..............................................................................
2017 (1)
..........................................................................
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
..............................................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................................
CAZ.IRP.641.1..............2016
(nr umowy o zwrot kosztów przejazdu)
WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PRZEJAZDU
Z MIEJSCA ZAMIESZKANIA I POWROTU DO MIEJSCA ODBYWANIA STAŻU
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(t.j.: Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz zawartej umowy zwracam się z wnioskiem o zwrot poniesionych przeze mnie
kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu najtańszym, dogodnym środkiem transportu
w wysokości …........................................ zł, na rachunek bankowy wskazany w zawartej umowie o zwrot kosztów przejazdu
z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu.
ROZLICZENIE KOSZTÓW PRZEJAZDU
ZA OKRES OD ................................................................. DO .............................................................
TRASA PRZEJAZDU: …..........................................................................................................................
I. Wypełniają osoby dojeżdżające PKS, PKP lub BUS:
Oświadczam, iż cena biletu jednorazowego komunikacji zbiorowej najtańszego środka transportu z miejsca zamieszkania do
miejsca
odbywania
stażu
wynosi
..............................
zł
w
jedną
stronę.
Dzienny
koszt
dojazdu
wynosi
…..............................zł. Cena biletu miesięcznego wynosi …................... zł.
II. Wypełniają osoby dojeżdżające własnym lub użyczonym środkiem transportu:
Oświadczam, że w miesiącu .................................................................. 2017 roku rzeczywisty koszt dojazdu na staż własnym
środkiem transportu wyniósł ….............................. zł, a cena biletu miesięcznego / jednorazowego przejazdu* na podstawie,
której naliczany jest niniejszy zwrot kosztów wynosi ............................ zł. Jednocześnie oświadczam, iż nadal jestem posiadaczem
prawa jazdy kat. B /A *, a jako środek transportu wykorzystuję pojazd określony w § 1 umowy o zwrot kosztów przejazdu
z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania stażu.
____________________
* niepotrzebne skreślić
Pouczenie: art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8” oraz z art. 233 § 1a Kodeksu Karnego: „ Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega
karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 ”.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 § 1 oraz art. art. 233 § 1a
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Kodeksu Karnego
....................................................................................
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki do wniosku:
1. Dla osób dojeżdżających na podstawie biletu miesięcznego: bilet miesięczny/inny tożsamy dokument.
2. Dla osób dojeżdżających na podstawie biletów jednorazowych: faktura lub rachunek za przejazd BUS/PKS/MPK/PKP zawierający m.in.
trasę i okres przejazdu.
3. Dla osób dojeżdżających własnym lub użyczonym środkiem transportu: imienna faktura zakupu paliwa z miesiąca, którego zwrot
dotyczy.
Uwaga:
Druki formularzy oraz akty prawne zamieszczone we wniosku są dostępne na stronie internetowej Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku:
www.pup-brzesko.pl