Polecenie Nr 66/2013 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia

Polecenie Nr 66/2013
Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry
z dnia 13.08.2013 r.
w sprawie ustalenia Regulaminu naboru i uczestnictwa w projekcie „Biedroneczki
i Misiaczki idą do przedszkola!” w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
Na podstawie art. 30 ust. 1 w związku z art. 33 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013r. Nr 594) oraz § 66 ust. 4 załącznika do
zarządzenia nr 273/2012 Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia 29 lutego 2012 r.
w sprawie Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miejskiego w Tarnowskich Górach (z późn.
zm.)
Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry
poleca:
§1
Ustalić regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie „Biedroneczki i Misiaczki idą do
przedszkola!” stanowiący załącznik do niniejszego polecenia.
§2
Wykonanie polecenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Strategii, Rozwoju i Promocji
Miasta oraz Dyrektorom przedszkoli biorących udział w Projekcie.
§3
Polecenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.
Burmistrz Miasta
(-) Arkadiusz Czech
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik
do Polecenia Nr 66/2013
z dnia 13.08.2013r.
REGULAMIN NABORU I UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE „BIEDRONECZKI I MISIACZKI IDĄ DO PRZEDSZKOLA!”
§1
Postanowienia ogólne
1. Regulamin określa zasady naboru i uczestnictwa w projekcie pn. „Biedroneczki i Misiaczki idą
do przedszkola!” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX
"Rozwój wykształcenia
i kompetencji w regionach", Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie
wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty", Poddziałanie 9.1.1.
„Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej”. Nr projektu:
POKL.09.01.01-24-026/13.
2. Ilekroć w regulaminie rekrutacji jest mowa o:
1) Projekcie – należy przez to rozumieć projekt pn. „Biedroneczki i Misiaczki idą do
przedszkola!” - nr projektu: POKL.09.01.01-24-026/13, współfinansowany ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki, Priorytet IX "Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach", Działanie 9.1
Wyrównywanie
szans
edukacyjnych
i
zapewnienie
wysokiej
jakości
usług
edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty", Poddziałanie 9.1.1. „Zmniejszenie
nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej”. Projekt realizowany
jest przez Gminę Tarnowskie Góry.
2) Uczestniku projektu – należy przez to rozumieć dziecko zakwalifikowane do
uczestnictwa w Projekcie.
3) Przedszkolu Nr 8 – należy przez to rozumieć Przedszkole Nr 8 działające przy
Zespole Szkolno-Przedszkolnym Nr 1 w Tarnowskich Górach, w którym realizowany
jest Projekt
4) Przedszkolu Nr 26 – należy przez to rozumieć Przedszkole Nr 26 w Tarnowskich
Górach, w którym realizowany jest Projekt.
5) Dniu – należy przez to rozumieć dzień roboczy.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6) Osobie samotnie wychowującej dziecko – należy przez to rozumieć jednego
z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji
orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, a także osobę pozostającą
w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub
odbywa karę pozbawienia wolności.
7) Formularzu – należy przez to rozumieć formularz zgłoszenia udziału w Projekcie.
3. Projekt jest realizowany od 01.08.2013 r. do 30.09.2014 r.
4. Projekt będzie realizowany w przedszkolach biorących udział w Projekcie, tj.: w Przedszkolu
Nr 8 działającym przy Zespole Szkolno-Przedszkolnym Nr 1 w Tarnowskich Górach oraz
w Przedszkolu Nr 26 w Tarnowskich Górach.
§2
Cel projektu
1. Celem głównym projektu jest wzrost upowszechnienia edukacji przedszkolnej na terenie
Gminy Tarnowskie Góry poprzez utworzenie 2 dodatkowych oddziałów przedszkolnych
przyczyniających się do zwiększenia 49 nowych miejsc przedszkolnych.
2. Cel ogólny zostanie osiągnięty poprzez realizację celów szczegółowych, którymi są:
1) Wzrost liczby dzieci uczestniczących w edukacji przedszkolnej o 49 dzieci poprzez
utworzenie nowych miejsc przedszkolnych w okresie realizacji projektu.
2) Wzrost umiejętności 49 dzieci w zakresie edukacji przedszkolnej zgodnej z podstawą
programową wychowania przedszkolnego.
3) Stworzenie warunków umożliwiających sprawną pracę z dzieckiem poprzez
dostosowanie bazy w niezbędne materiały dydaktyczne.
§3
Uczestnicy projektu
1. Projekt skierowany jest do dzieci w wieku 3-4 lat z roczników 2009 i 2010, zamieszkujących
na terenie Gminy Tarnowskie Góry.
2. Do
nowoutworzonego,
w
ramach
Projektu,
oddziału
przedszkolnego
„Biedroneczki”
w Przedszkolu Nr 8 mogą uczęszczać dzieci w wieku 3-4 lat, które dotychczas nie
uczestniczyły w edukacji przedszkolnej.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3. Do nowoutworzonego, w ramach Projektu, oddziału przedszkolnego „Misiaczki” w Przedszkolu
Nr 26 mogą uczęszczać dzieci w wieku 3 lat, które dotychczas nie uczestniczyły w edukacji
przedszkolnej.
4. W pierwszej kolejności będą przyjmowane dzieci:
1) matek lub ojców samotnie je wychowujących.
2) matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności
bądź
całkowitą
niezdolność
do
pracy oraz
niezdolność
do samodzielnej egzystencji.
3) umieszczone w rodzinach zastępczych (potwierdzeniem jest postanowienie sądu
o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej).
4) których oboje rodzice pracują lub studiują w trybie dziennym.
5) których rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu.
§4
Rekrutacja uczestników projektu
1. Rekrutacja prowadzona będzie w okresie od 14 sierpnia 2013r. do dnia 22 sierpnia 2013 r.
w przedszkolach, w których realizowany jest projekt:
1) Przedszkole Nr 8.
2) Przedszkole Nr 26.
2. Informacja o naborze upubliczniona zostanie poprzez umieszczenie informacji na tablicy
ogłoszeń w Przedszkolu Nr 8 oraz w Przedszkolu Nr 26 oraz na stronach internetowych:
www.zsps1tg.edupage.org oraz www.p-26.edupage.org
3. Warunkiem zakwalifikowania dziecka na zajęcia edukacyjne w przedszkolu realizującym
projekt jest wypełnienie i złożenie w Przedszkolu nr 8 oraz w Przedszkolu Nr 26, w terminach
podanych w niniejszym Regulaminie następujących dokumentów rekrutacyjnych:
1) formularz zgłoszenia udziału w projekcie (Załącznik Nr 1 do Regulaminu).
2) W przypadku dzieci rodziców/opiekunów prawnych samotnie je wychowujących do
formularza należy załączyć oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
(Załącznik Nr 2 do Regulaminu)
3) W przypadku dzieci rodziców/opiekunów prawnych, wobec których orzeczono
znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do
pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji do formularza należy załączyć:
a) Orzeczenie
o
posiadaniu
przez
rodzica/opiekuna
prawnego
stopnia
niepełnosprawności lub całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do
samodzielnej egzystencji.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4) W przypadku dzieci umieszczonych w rodzinach zastępczych do formularza należy
załączyć:
a) Postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej.
5) W przypadku dzieci, których oboje rodzice pracują lub studiują w trybie dziennym, do
formularza należy załączyć jeden z poniższych dokumentów:
a) Oświadczenie o zatrudnieniu. (Załącznik Nr 3 do Regulaminu)
b) Oświadczenie o studiowaniu. (Załącznik Nr 4 do Regulaminu)
c) Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej. (Załącznik Nr 5 do
Regulaminu).
4. Dokumenty, o których mowa w pkt. 3 lit. „a” oraz w pkt. 4 lit. „a” należy złożyć w formie
kserokopii, oryginał należy przedłożyć do wglądu.
5. Rodzic/opiekun prawny może złożyć dokumenty rekrutacyjne tylko do jednego przedszkola.
W przypadku złożenia formularzy do dwóch przedszkoli, rozpatrywany będzie formularz
złożony do przedszkola z wcześniejszym terminem.
6. Dostarczony formularz niezawierający wymaganych załączników będzie odrzucany na etapie
oceny formalnej.
7. Osoba, której zgłoszenie zostanie odrzucone z przyczyn formalnych nie będzie miała
możliwości uzupełnienia braków ani też ponownego złożenia Formularza zgłoszeniowego.
8. Formularz
zgłoszeniowy,
który
przejdzie
ocenę
formalną
będzie
podlegał
ocenie
merytorycznej podczas II etapu rekrutacji.
9. Do II etapu rekrutacji zakwalifikowane zostaną osoby, które uzyskają pozytywną ocenę
formalną.
10. Rekrutację do udziału w projekcie przeprowadzi Komisja Rekrutacyjna (dalej zwana Komisją)
powołana przez Dyrektora Przedszkola, w którym realizowany jest projekt.
11. Komisje pracować będą w Przedszkolu Nr 8 oraz w Przedszkolu Nr 26, w co najmniej
trzyosobowym składzie pod przewodnictwem Przewodniczącego Komisji. Z każdego
posiedzenia komisji sporządza się protokół. Komisja dokonując rekrutacji sporządzi:
1) Listę osób zakwalifikowanych do projektu,
2) Listę rezerwową – osób, które spełniły warunki przyjęcia do projektu jednak nie
zostały zakwalifikowane ze względu na ograniczoną liczbę miejsc w projekcie.
12. Po zakończeniu procesu rekrutacji na tablicy ogłoszeń w Przedszkolu Nr 8 oraz
w Przedszkolu Nr 26 oraz na stronach internetowych: www.zsps1tg.edupage.org oraz www.p26.edupage.org zostaną udostępnione informacje o zakwalifikowaniu dzieci do projektu lub
umieszczeniu dziecka na liście rezerwowej. Dyrektor Przedszkola może informować
telefonicznie rodziców/opiekunów prawnych dziecka o jego przyjęciu, bądź umieszczeniu na
liście rezerwowej.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
13. O zakwalifikowaniu kandydata do projektu będą decydowały następujące kryteria:
1) Kryteria formalne:
a) spełnienie kryteriów wymienionych w § 3 ust. 1 i 2 albo 3 niniejszego
Regulaminu,
b) złożenie w sekretariacie przedszkola wymaganych i poprawnie wypełnionych
dokumentów w terminie o którym mowa w § 4 ust. 1 niniejszego Regulaminu.
2) Kryteria merytoryczne wymienione w § 3 ust. 4 niniejszego Regulaminu.
14. W przypadku większej ilości chętnych dzieci (spełniających kryteria merytoryczne) niż
dostępnych miejsc, Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu dokonuje wyboru uczestników
projektu poprzez komisyjne losowanie. Spośród pozostałych dzieci komisja rekrutacyjna ustali
listę rezerwową według kolejności zgłoszeń formularza (decyduje data i godzina złożenia
dokumentu).
15. Przyjęcie dziecka z listy rezerwowej do oddziału przedszkolnego następuje w kolejności
umieszczenia na tej liście.
16. Zapisanie dziecka do udziału w projekcie po terminie, o którym mowa w § 4 ust. 1, będzie
możliwe tylko wtedy, gdy przedszkole będzie dysponowało wolnym miejscem w oddziale
przedszkolnym.
17. Rodzic/opiekun prawny dziecka zakwalifikowanego do oddziału przedszkolnego podpisuje
Deklarację uczestnictwa w projekcie przed rozpoczęciem roku szkolnego.
§5
Formy wsparcia
1. Projekt przewiduje udzielenie wsparcia w roku szkolnym 2013/2014 – 49 dzieciom w wieku
3,4 lat z terenu Gminy Tarnowskie Góry.
2. W ramach projektu zostaną utworzone dwa nowe oddziały przedszkolne:
1) oddział przedszkolny „Biedroneczki” w Przedszkolu Nr 8, działającym przy Zespole
Szkolno-Przedszkolnym Nr 1 w Tarnowskich Górach, do którego uczęszczać będzie
25 dzieci,
2)
oddział przedszkolny „Misiaczki” w Przedszkolu Nr 26 w Tarnowskich Górach, do
którego uczęszczać będzie 24 dzieci.
3. Oddziały będą funkcjonować w okresie od 2 września 2013 r. do 30 czerwca 2014r.
w godzinach od 7:00 do godz. 15:00 (Przedszkole Nr 8) i w godzinach 8:00 do godz. 16:00
(Przedszkole Nr 26), z zastrzeżeniem że zajęcia z logopedii i z języka angielskiego będą
odbywać się po godz. 15:00. Przewiduje się przeprowadzenie zajęć w okresie wakacyjnym
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
(od 1 lipca 2014r. do 31 sierpnia 2014r.) – dokładny termin zostanie ustalony na podstawie
deklaracji złożonych przez rodziców/opiekunów prawnych.
4. W
ramach
oddziału
przedszkolnego
„Biedroneczki”
w
Przedszkolu
Nr
8
będą
przeprowadzane:
1) Zajęcia dydaktyczno-opiekuńcze w ramach podstawy programowej.
2) Zajęcia muzyczne, plastyczne i teatralne.
3) Zajęcia logopedyczne.
4) Zajęcia z języka angielskiego.
5. W ramach oddziału przedszkolnego „Misiaczki” w Przedszkolu Nr 26 będą przeprowadzane:
1) Zajęcia dydaktyczno-opiekuńcze w ramach podstawy programowej.
2) Zajęcia muzyczne i plastyczne.
3) Zajęcia logopedyczne.
4) Zajęcia z języka angielskiego.
§6
Prawa i obowiązki rodziców/opiekunów prawnych
1. Rodzice/opiekunowie prawni dzieci uczestniczących w projekcie mają prawo do:
1) Znajomości rzetelnej podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz
wymagań edukacyjnych.
2) Uzyskiwania rzetelnej informacji na temat swojego dziecka, jego zachowania
i rozwoju.
3) Otrzymywania
pomocy
pedagogicznej,
psychologicznej
oraz
innej,
zgodnie
z potrzebami ich dziecka.
4) Udziału i organizowania wspólnych spotkań z okazji uroczystości przedszkolnych,
imprez, zajęć wychowawczo - dydaktycznych, itp.
2. Rodzice/opiekunowie prawni mają obowiązek:
1) Zapewnienia
regularnego
uczestnictwa
dziecka
w
zajęciach
przewidzianych
programem.
2) Udzielania wszelkich informacji związanych z uczestnictwem w projekcie instytucjom
związanym z uczestnictwem dzieci w projekcie, instytucjom zaangażowanym we
wdrażanie Poddziałania 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania
edukacji przedszkolnej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3) Wypełniania ankiet i innych badań będących elementem monitoringu i ewaluacji
w trakcie trwania projektu i w przypadku takiej konieczności także po jego
zakończeniu.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4) Współpracować
z
nauczycielem
prowadzącym
grupę
w
celu
ujednolicenia
oddziaływań wychowawczo - dydaktycznych rodziny i przedszkola.
5) Przygotować dziecko do funkcjonowania w grupie przedszkolnej w zakresie
podstawowych czynności samoobsługowych - jedzenie, higiena, toaleta.
00
6) Przyprowadzać i odbierać dzieci w godzinach funkcjonowania oddziału, tj. od 7
00
15
7)
w Przedszkolu Nr 8 oraz od 8
00
– 16
00
–
w Przedszkolu Nr 26
Zgłosić w placówce przedszkolnej nieobecność dziecka na zajęciach edukacyjnych
najpóźniej do godziny 8:30 danego dnia, osobiście lub telefonicznie,
8) Zgłosić pisemną rezygnację dziecka z udziału w projekcie, w terminie nie dłuższym niż
2 dni od zaistnienia sytuacji powodującej rezygnację z udziału w projekcie.
9)
Informować nauczyciela z wyprzedzeniem o późniejszym przyprowadzaniu dziecka
do przedszkola.
10) Przyprowadzać do przedszkola dzieci zdrowe.
11) Zgłaszać nauczycielowi niedyspozycje (fizyczne i psychiczne) dziecka i wszelkie
niepokojące objawy w jego zachowaniu, mające wpływ na funkcjonowanie w grupie
(choroby, ważne wydarzenia rodzinne, lęki, obawy, emocje itd.).
§7
Zasady rezygnacji z udziału w Projekcie
1. Rodzic/opiekun prawny ma obowiązek zgłoszenia Dyrektorowi Przedszkola informacji
o rezygnacji dziecka z udziału w projekcie oraz o każdorazowej nieobecności dziecka
w prowadzonych zajęciach. W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności dziecka przez co
najmniej 7 kolejnych dni w zajęciach prowadzonych w ramach Projektu, następuje jego
skreślenie z listy uczestników Projektu.
2. W przypadku rezygnacji rodziców z uczestnictwa dziecka w projekcie, jego miejsce zajmie
pierwsza osoba z listy rezerwowej.
§8
Postanowienia końcowe
1. Edukacja przedszkolna i opieka w ramach projektu jest bezpłatna.
2. Rodzic/opiekun dziecka wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku
swojego i dziecka w mediach na potrzeby informacyjno-promocyjne projektu zgodnie
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
3. Zastrzega się prawo zmiany niniejszego regulaminu w sytuacji zmiany wytycznych, warunków
realizacji projektu lub dokumentów programowych.
4. Regulamin wchodzi w życie z dniem 13 sierpnia 2013 r.
Burmistrz Miasta
(-) Arkadiusz Czech
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik Nr 1
do Regulaminu
Wpłynęło dnia ……………………………………
O godzinie ………………………………………..
Podpis przyjmującego…………………………….
Formularz zgłoszenia dziecka do udziału w projekcie
„Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX "Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach",
Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty", Poddziałanie 9.1.1. „Zmniejszenie nierówności w stopniu
upowszechniania edukacji przedszkolnej”. Nr projektu: POKL.09.01.01-24-026/13.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka:
……………………….................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
 Do Przedszkola Nr 8 działającego przy Zespole Szkolno-Przedszkolnym Nr 1 w Tarnowskich
Górach przy ul. Słowackiego 34 – do oddziału „Biedroneczki”, utworzonego w ramach projektu
„Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!” *
 Do Przedszkola Nr 26 w Tarnowskich Górach przy ul. Pastuszki 3 – do oddziału „Misiaczki”,
utworzonego w ramach projektu „Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!” * i zarazem zgłaszam
chęć udziału mojego dziecka w w/w projekcie.
I. Dane dziecka
1. PESEL
2. Data urodzenia
3. Miejsce urodzenia
4. Adres zamieszkania
5. Adres zameldowania
6. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu
od godz. ……………. do godz. ………………..
liczba godzin …………………
7. Wnioskowane posiłki:  śniadanie; obiad;  podwieczorek*
II. Dane rodziców/ opiekunów dziecka
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Stan cywilny
PESEL
Telefon kontaktowy
tel. komórkowy
tel. komórkowy
tel. do pracy
tel. do pracy
tel. domowy
tel. domowy
Informacja o zatrudnieniu
Nazwa i dokładny adres
zakładu pracy – telefon.
III.
Informacje o sytuacji dziecka
1. Dziecko jest wychowywane przez osobę samotnie wychowującą dziecko  TAK
 NIE*
2. Dziecko jest wychowywane przez rodzica/ów opiekuna/ów wobec których orzeczono znaczny
lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz
niezdolność do samodzielnej egzystencji
Matka:
 TAK
 NIE*
Ojciec:
 TAK
 NIE*
3. Dziecko jest umieszczone w rodzinie zastępczej  TAK
 NIE*
4. Oboje rodzice/opiekunowie prawni dziecka pracują lub studiują w trybie dziennym
Matka:
 TAK
 NIE*
Ojciec:
 TAK
 NIE*
5. Rodzeństwo dziecka kontynuuje edukację w przedszkolu  TAK
 NIE*
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczam/y, że moje/ nasze dziecko zamieszkuje na terenie Gminy Tarnowskie Góry i nie
jest objęte edukacją przedszkolną w innym przedszkolu w roku szkolnym 2013/2014.
IV.
Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru
dziecka z przedszkola (innych niż rodzice lub
opiekunowie prawni)
Imię i nazwisko
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Adres
zamieszkania
V. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące
wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu
(stan zdrowia w tym choroby, alergie, ewentualne potrzeby specjalne, zainteresowania, ulubione
zabawy itp.) W przypadku niepełnosprawności i zakwalifikowania dziecka do kształcenia
specjalnego należy złożyć odpowiednie orzeczenia.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VI.
Oświadczenia
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam/y, że podane powyżej dane są
zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku uzasadnionego
podejrzenia, że podane dane są nieprawdziwe, Komisja Rekrutacyjna ma prawo żądać
udokumentowania wybranych informacji lub odrzucić wniosek.
……………………………………………
……………………………………………
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.
926 z późn. zm.) wyrażamy zgodę na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w
niniejszej karcie zgłoszenia dla potrzeb związanych z realizacją projektu „Biedroneczki i Misiaczki idą
do przedszkola!” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
……………………………………………
……………………………………………
(data i czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
VII. Zobowiązanie
dziecka
(data i czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
rodziców/opiekunów
prawnych
W przypadku przyjęcia dziecka do Projektu zobowiązuje się do:
1. Przestrzegania postanowień określonych w Regulaminie naboru i uczestnictwa w projekcie
„Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”.
2. Podawania do wiadomości Dyrektora przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych powyżej
informacjach.
……………………………………
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
…………………………………………..
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VIII. Załączniki do formularza zgłoszenia
1. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka  TAK
 NIE*
2. Orzeczenie o posiadaniu przez rodzica/opiekuna prawnego stopnia niepełnosprawności lub
całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji
 TAK
 NIE*
3. Postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej  TAK  NIE*
4. Oświadczenie o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych dziecka  TAK  NIE*
5. Oświadczenie o studiowaniu  TAK  NIE*
6. Oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej  TAK  NIE*
* odpowiednie zaznaczyć „X”
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik Nr 2
do Regulaminu
……………………………
miejscowość i data
………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………
Adres zamieszkania
Oświadczenie
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż jestem
osobą samotnie wychowującą* dziecko i na wniosek Dyrektora Przedszkola, przedłożę odpowiednie
dokumenty poświadczające ten fakt.
…………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
* Przez osobę samotnie wychowującą dziecko należy rozumieć jednego z rodziców albo opiekuna prawnego
stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną,
chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, a także osobę pozostającą w związku
małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik Nr 3
do Regulaminu
……………………………
miejscowość i data
………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………
Adres zamieszkania
Oświadczenie
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczamy, iż obydwaj
rodzice/opiekunowie prawni dziecka są osobami pracującymi i na wniosek Dyrektora Przedszkola,
przedłożymy odpowiednie dokumenty poświadczające ten fakt.
……………………………………………
……………………………………………
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik Nr 4
do Regulaminu
…………………………
miejscowość i data
………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………
Adres zamieszkania
Oświadczenie
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż w roku
akademickim 2013/2014 będę uczęszczał/a na studia w trybie dziennym na kierunku
…..……………………………………………(Proszę
podać
nazwę
kierunku)
na
……………………………………………(Proszę podać nazwę uczelni) i na wniosek Dyrektora
przedszkola, przedłożę odpowiednie dokumenty poświadczające ten fakt.
…………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik Nr 5
do Regulaminu
……………………………
miejscowość i data
………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………
Adres zamieszkania
Oświadczenie
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań , oświadczam, iż aktualnie
prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą: …………………………………….., wpisaną do
Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej pod numerem………….
…………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
Projekt pn. ,,Biedroneczki i Misiaczki idą do przedszkola!”” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego