docWNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Ja niżej podpisany/a
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Ja niżej podpisany/a
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………….……… przedkładam dokumenty uprawniające do zwrotu kosztów za dojazdy na szkolenia organizowane w ramach projektu „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich województwa mazowieckiego” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020. Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie: ……………………………………………………………..………………………………………………………………………….. Środek transportu: prywatny samochód PKS/PKP/komunikacja miejska Własnoręcznym podpisem oświadczam że zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku zmiany miejsca zamieszkania, zmiany środka transportu, zmiany wysokości opłaty za przejazd lub rezygnacji z otrzymywania zwrotu kosztów dojazdu, zobowiązuje się niezwłocznie poinformować Wnioskodawcę o powyższych okolicznościach. ………………………………………..…… Miejscowość i data ……………………………………………….…… Podpis uczestnika Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA O CENIE BILETU Nazwa i adres firmy …………….…………………………………………………..………..………..………..………..…………………. …………………………………………………………………………..…………………..…………..………..………..…………………………… Oświadczam, że koszt przejazdu na trasie ……………………………………………………..……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (bilet ulgowy/normalny*) wynosi …………………… zł (w jedną stronę). .………………………………………………… Pieczęć firmowa i podpis *Niepotrzebne skreślić Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Ja niżej podpisany/na …………………………………………………………………………………… niniejszym oświadczam, że moja trasa przejazdu z miejsca zamieszkania na miejsce realizacji szkoleń nie jest obsługiwana przez jedną linię i wymagana jest przesiadka, by dojechać na szkolenia. Własnoręcznym podpisem oświadczam, że zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. ………………………………………..…… Miejscowość i data ……………………………………….…… Podpis uczestnika Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” OŚWIADCZENIE zwrot kosztów za dojazd samochodem prywatnym Ja niżej podpisany ,………………………………………………………..……………… niniejszym oświadczam, że dojeżdżam na szkolenia organizowane w ramach projektu „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” prywatnym samochodem o numerze rejestracyjnym ………………………………..………………… Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie: ……………………………………………………..……………………………………………………………………………...…………………… Łączna ilość przejechanych ………………………………… kilometrów w ciągu jednego dnia szkoleniowego wynosi Łączny koszt przejazdu za jeden dzień szkoleniowy wynosi……………………………… Własnoręcznym podpisem oświadczam że zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. ………………………………………..…… Miejscowość i data …………………………………………….. Podpis uczestnika Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” OŚWIADCZENIE osoby dowożonej na szkolenie Ja niżej podpisany, ……………………………..…………………………………… niniejszym oświadczam, że nie posiadam uprawnień do kierowania samochodem. Dowożenie mnie przez Pana/Panią ………………………………………………… jest jedynym sposobem dotarcia na zajęcia organizowane w ramach projektu „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego”. Własnoręcznym podpisem oświadczam że zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. ………………………………………..…… Miejscowość i data ………………………………………..…… Podpis uczestnika Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” OŚWIADCZENIE osoby dowożącej uczestnika na szkolenie Ja niżej podpisany, …………………………………………………………… niniejszym oświadczam, że dowoziłam/dowoziłem na szkolenia, oraz odwoziłam/odwoziłem po szkoleniach organizowanych w ramach projektu „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” Pana/Panią ……………………………………………………………….…………………………… Własnoręcznym podpisem oświadczam że zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. ………………………………………..…… Miejscowość i data ………………………………………..…… Podpis uczestnika ………………………………………..…… (Podpis osoby dowożącej) Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU zawarta w dniu ………………….w ………………………...… pomiędzy: ……………………………………………….…………, zamieszkałym(ą) ………………………….……………………………………………, legitymującym(ą) się dowodem osobistym ………………………………, wydanym przez ……………….…………………… zwanym dalej użyczającym, a ……………………………………………….…………., zamieszkałym(ą) ………………………….……………………………………, legitymującym(ą) się dowodem osobistym …………………………………..………, wydanym przez ……………….…………………… zwanym dalej biorącym do używania. §1 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest samochód marki …………………………………….., rok produkcji ……………, numer rejestracyjny …………………………………….….., poj. silnika …………….. 2. Użyczający oświadcza, że przedmiot umowy stanowi jego własność oraz jest wolny od jakichkolwiek roszczeń i obciążeń na rzecz osób trzecich. 3. Przedmiot użyczenia jest w dobrym stanie technicznym, ma sprawne wszystkie zespoły i urządzenia. §2 Użyczający użycza i daje w bezpłatne użytkowanie biorącemu opisany wyżej przedmiot na okres od dnia ……………………..… do dnia ……………..…………….., tj. na czas trwania szkoleń organizowanych w ramach Projektu „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020. Po upływie powyższego terminu Biorący do używania zobowiązuje się zwrócić przedmiot użyczenia bez wezwań i w stanie niepogorszonym. §3 1. Biorący do używania potwierdza odbiór przedmiotu. 2. Biorący do używania zapewnia, że będzie używał przedmiot zgodnie z przeznaczeniem i nie odda go do używania osobie trzeciej. 3. Wszelkie koszty z tytułu korzystania z przedmiotu przez cały czas trwania umowy poniesie biorący do używania. 4. Biorący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw, jakie okażą się konieczne w czasie trwania umowy. §4 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. …………………………………………………. (data, miejscowość) ………………..…………………….…… (podpis uczestnika) ………………..…………………….…… (podpis użyczającego) Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” OŚWIADCZENIE O WŁASNYM SAMOCHODZIE I POSIADANIU UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDEM Ja niżej podpisany,……………………………………………………………… niniejszym oświadczam, że posiadam zarejestrowany na siebie samochód / jestem współwłaścicielem samochodu*, którym dojeżdżam na szkolenia w ramach projektu „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego” oraz posiadam uprawnienia do kierowania pojazdem. Własnoręcznym podpisem oświadczam że zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. ………………………………………..…… Miejscowość i data ………………………………………..…… Podpis uczestnika *Niewłaściwe skreślić Projekt pt. „Od bierności do aktywności- wzrost potencjału zatrudnieniowego biernych zawodowo mieszkańców obszarów wiejskich woj. mazowieckiego”
