docFORMULARZ APLIKACYJNY - MODUS Renata Wasiewicz
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ APLIKACYJNY - MODUS Renata Wasiewicz
„Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” FORMULARZ APLIKACYJNY do Projektu „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” wypełnia MODUS Doradztwo Gospodarcze Renata Wasiewicz: Numer formularza aplikacyjnego: Data wpływu Podpis przyjmującego formularz ……………………………………. ………………………………… ……………………………………. 1. INFORMACJE O KANDYDACIE NA BENEFICJENTA PROJEKTU 1.1 Imię i nazwisko ………………………………… 1.2 PESEL ……………………………….. 1.3 NIP ………………………………... 1.4 Data urodzenia i miejsce urodzenia ………………………………. 1.5 Adres zameldowania Województwo …………………………………….. powiat …………………………………………………………… ulica ………………………………………………. nr domu/lokalu ………………………………………….……… miejscowość …………………………………….. kod pocztowy ………………….. poczta ……………………. 1.6 Adres korespondencyjny Województwo …………………………………….. powiat …………………………………………………………… ulica ………………………………………………. nr domu/lokalu ………………………………………….……… miejscowość …………………………………….. kod pocztowy ………………….. poczta ……………………. 1.7 Rodzaj zamieszkiwanego obszaru miasto wieś 1.8 Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym) ………………………………... 1.9 Numer telefonu komórkowego ………………………………... 1 Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa w ramach Działania 2.5 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” 1.10 Adres poczty elektronicznej do kontaktu ………………………………... 1.11 Status kandydata osoba pracująca osoba odchodząca z rolnictwa (spełniająca kryteria Beneficjenta Ostatecznego dla Działania 2.3 ZPORR) osoba zagrożona utratą zatrudnienia (spełniająca kryteria Beneficjenta Ostatecznego dla Działania 2.4 ZPORR) – np. znajdująca się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, pracownik sektora przemysłu podlegającego restrukturyzacji) osoba niepracująca, nie zarejestrowana jako bezrobotna młodzież do 25. roku życia osoba ucząca się absolwent 1.12 Stosunek do służby wojskowej nie dotyczy (w przypadku kobiety) uregulowany nieuregulowany 1.13 Wykształcenie średnie ogólnokształcące średnie zawodowe wyższe zawodowe (licencjat) wyższe magisterskie 1.14 Nazwa szkoły/uczelni, profil, rok nauki (w przypadku osób uczących się) ………………………………………….. 1.15 Zawód wykonywany i zajmowane stanowisko ………………………………………….. 1.16 Proszę wymienić i opisać ukończone szkolenia 1. ………………………………………….. 2. …………………………………………. 3. …………………………………………. 4. …………………………………………. 5. …………………………………………. 6. …………………………………………. 2 Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa w ramach Działania 2.5 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” 1.17 Doświadczenie zawodowe Zatrudnienie od ........ do .......... Nazwa firmy Zajmowane stanowisko Zakres zadań i odpowiedzialności 1.18 Inna niż zawodowa praca wykonywana dotychczas 2. SAMOOCENA KANDYDATA NA BENEFICJENTA PROJEKTU 2.1 Proszę wymienić posiadane przez Panią/Pana umiejętności i predyspozycje 2.2 W jakich dziedzinach ma Pani/Pan większą wiedzę i umiejętności od innych ludzi ? 2.3 Jaki jest Pani/Pana cel krótkoterminowy ? 3 Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa w ramach Działania 2.5 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” 2.4 Jaki jest Pani/Pana cel średnioterminowy ? 2.5 Jaki jest Pani/Pana cel długoterminowy ? 2.6 Proszę ustawić poniższe wartości w kolejności od najważniejszego dla Pani/Pana do najmniej ważnego. Proszę zastosować punktację od 10 (wartość najważniejsza) do 1 (wartość najmniej ważna) Liczba punktów (od 10 do 1) wyszczególnienie Liczba punktów (od 10 do 1) wyszczególnienie bezpieczeństwo uznanie niezależność pieniądze życie rodzinne wolny czas/rozrywka Władza rozwój osobisty prestiż osiągnięcia 2.7 Pani/Pana sytuacja rodzinna 2.8 Poziom miesięcznych dochodów pozwalający spełniać Pani/Pana marzenia 4 Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa w ramach Działania 2.5 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” 3. PLANOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE 3.1 Proszę podać najważniejsze przyczyny, dla których planuje Pani/Pan rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej 3.2 Jakie ma Pani/Pan oczekiwania w związku z udziałem w Projekcie „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” 3.3 Źródła informacji o Projekcie prasa telewizja internet znajomi Lubelska Fundacja Rozwoju inne (jakie?) …………………………………………………………… 5 Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa w ramach Działania 2.5 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę” Oświadczenie 1. Oświadczam, że nie byłam/nie byłem właścicielem przedsiębiorstwa i nie prowadziłam/-em działalności gospodarczej po 1 stycznia 2004 roku. 2. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność gospodarcza nie będzie należała do działalności wymienionych w Załączniku 1 do Traktatu Ustanawiającego WE, wskazanych jako nie kwalifikujące się do wsparcia w ramach działania 2.5 Promocja Przedsiębiorczości. 3. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność nie będzie działalnością z sektora transportu ani działalnością związaną z przetwarzaniem i wprowadzaniem do obrotu produktów wymienionych w Załączniku 1 do traktatu Ustanawiającego WE (Dz.Urz.WE C235 z 24 grudnia 2002 roku). Nie będzie także związana z eksportem, jeżeli pomoc będzie bezpośrednio związana z ilością eksportowanych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi, związanymi z prowadzeniem działalności. Ponadto działalność nie będzie uwarunkowana pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej. 4. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę”, realizowanym przez MODUS Doradztwo Gospodarcze Renata Wasiewicz i w przypadku, gdy zostaną zakwalifikowana/-y do udziału w Projekcie, będę przestrzegać jego postanowień. 5. Oświadczam, że jestem/nie jestem* osobą zagrożoną utratą zatrudnienia. 6. Oświadczam, że jestem/nie jestem* osobą odchodzącą z rolnictwa. 7. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w Formularzu aplikacyjnym są prawdziwe. 8. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U.2002.101.926 z późn. zmianami), wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych w związku z realizacją Projektu „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę”. Dane beneficjentów będą wprowadzanie przez Instytucję Wdrażającą do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego. 9. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie „Samozatrudnienie w charakterze agenta ubezpieczeniowego jako nowy pomysł na zawodową karierę”, oświadczam, że będę uczestniczył/-a we wszystkich badaniach ankietowych związanych z jego realizacją, zarówno w trakcie trwania Projektu, jak i po jego zakończeniu. 10. Oświadczam, że planuję rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej na terenie województwa lubelskiego. 11. Oświadczam, że po zakwalifikowaniu mnie do udziału w Projekcie dostarczę oryginał aktualnego zaświadczenia z właściwego urzędu miasta lub gminy, że po dniu 1 stycznia 2004 roku nie prowadziłam/-em działalności gospodarczej. * niepotrzebne skreślić …………………………………………………. data i czytelny podpis 6 Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa w ramach Działania 2.5 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego
