Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

……………………………………………….
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
…......................................................................
………………………………………………..
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA,
KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA
Ja niżej podpisana/y:
oświadczam,
że jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka ………………..…..……………………..,
(imię i nazwisko dziecka)
samotnie zamieszkałym, prowadzącym samotnie gospodarstwo domowe.
Jestem: niepotrzebne skreślić
1) stanu wolnego (panna, kawaler),
2) wdową/wdowcem,
3) w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,
4) osobą rozwiedzioną niewychowującą dziecka wspólnie z jego rodzicem,
5) osobą pozostającą w związku małżeńskim, przy czym współmałżonek został
pozbawiony praw rodzicielskich/ odbywa karę pozbawienia wolności,
i nie wychowuję wspólnie dziecka z jego rodzicem.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.3
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy
o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz.1182 z późn. zm.)
……………….………………………………………………
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
W przypadku wskazania pkt. 2-5 wymagane jest dołączenie dokumentów potwierdzających
sytuację składającego oświadczenie
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.