umowa dieło - Zespół Szkół im. K. C. Mrongowiusza w Olsztynku

ZESPÓŁ SZKÓŁ im. K. C. MRONGOWIUSZA w OLSZTYNKU
11-015 Olsztynek, ul. Zamkowa 6
[email protected]
tel. 89 519 26 27/fax. 89 519 35 27
www.zamek.edu.pl
Formularz zgłoszeniowy do projektu
„KUCHARZ nowej generacji”
NAZWISKO i IMIĘ (IMIONA)
Podaj swój nr PESEL
Obecnie uczęszczam do Zasadniczej Szkoły Zawodowej w Zespole
Szkół im. K. C. Mrongowiusza w Olsztynku, zawód - Kucharz małej
gastronomii do klasy:
Na koniec roku szkolnego 2011/12
otrzymałem ocenę z zachowania:
Jakie posiadasz wykształcenie?
Jaki jest obecnie Twój status na rynku pracy?
Czy posiadasz pod swoją opieką dzieci do lat
7 lub nad osobę zależną?
Czy przynależysz do mniejszości narodowej
lub etnicznej1
Czy jesteś migrantem2
Czy jesteś osobą niepełnosprawną3
Czy wychowujesz się w rodzinie wielodzietnej
tj. czy posiadasz co najmniej dwoje rodzeństwa?
 Podstawowe,
gimnazjalne i niższe
I
 II
 Ponadgimnazjalne
 Nieaktywny zawodowo
 w tym osoba ucząca lub kształcąca się
 Pomaturalne
 Bezrobotny
 Wyższe
 Zatrudniony
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
Dane kontaktowe
Ulica/ Nr domu/Nr lokalu
/
Kod pocztowy/Miejscowość
/
Województwo/Powiat
/
Obszar
 Wiejski
/
 Miejski
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Deklaruję, że:
 Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „KUCHARZ nowej generacji”,
 Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie, wyrażam zgodę na udział w postępowaniu
rekrutacyjnym w celu potwierdzenia kwalifikowalności do projektu „KUCHARZ nowej generacji” i zobowiązuję się do udziału w projekcie
na warunkach określonych w tym regulaminie,
 Zostałem poinformowany, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Pouczenie: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, wynikającej z art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6
czerwca 1997 roku – Kodeks Karny (Dz.U.1997 Nr 88, poz. 553 z późn.zm).
……..…………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………………………………………..
Podpis pełnoletniego uczestnika i/lub rodzica/opiekuna prawnego
zgodnie z Ustawą z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym (Dz. U. z dnia 31 stycznia 2005 r. Nr 17, poz. 141, z późn. zm.), w szczególności za mniejszości
narodowe uznaje się mniejszość białoruską, czeską, litewską, niemiecką, ormiańską, rosyjską, słowacką, ukraińską, żydowską oraz za mniejszości etniczne, mniejszości: karaimską, łemkowską, romską, tatarską.
2 osoby migrujące z i do Polski w celu podjęcia aktywności ekonomicznej.
3 osoby niepełnosprawne, o których mowa w Ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407 j.t.),
w szczególności osoby z trwałą lub okresową niezdolnością do wypełniania ról społecznych z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, w szczególności powodującą niezdolność do
pracy.
1
" KUCHARZ nowej generacji”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZESPÓŁ SZKÓŁ im. K. C. MRONGOWIUSZA w OLSZTYNKU
11-015 Olsztynek, ul. Zamkowa 6
[email protected]
tel. 89 519 26 27/fax. 89 519 35 27
www.zamek.edu.pl
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pt. „KUCHARZ nowej generacji” oświadczam, że przyjmuję
do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy
ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.
2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„KUCHARZ nowej generacji” ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL).
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Urząd
Marszałkowski Województwa Warmińsko-Mazurskiego, Departament Europejskiego Funduszu
Społecznego ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn, tel. 089 521 97 21 oraz beneficjentowi
realizującemu projekt - Powiat olsztyński/Zespół Szkół im. K.C. Mrongowiusza w Olsztynku oraz
podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu „KUCHARZ nowej
generacji”. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub
beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej
kontrole w ramach POKL.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne i nieodwołalne wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku
poprzez zdjęcia wykonane w ramach działań promocyjnych i archiwizacyjnych do projektu „KUCHARZ
nowej generacji” na stronie internetowej www.zamek.edu.pl oraz za pośrednictwem wszelkich
pozostałych mediów/kanałów dystrybucji informacji o projekcie. Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia
te nie naruszają moich dóbr osobistych. Zdjęcia te zostaną wykorzystane wyłącznie do promocji
i komunikacji projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
…………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………………………………………..
Podpis pełnoletniego uczestnika i/lub rodzica/opiekuna prawnego
" KUCHARZ nowej generacji”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZESPÓŁ SZKÓŁ im. K. C. MRONGOWIUSZA w OLSZTYNKU
11-015 Olsztynek, ul. Zamkowa 6
[email protected]
tel. 89 519 26 27/fax. 89 519 35 27
www.zamek.edu.pl
ZOBOWIĄZANIE UCZESTNIKA PROJEKTU
„KUCHARZ nowej generacji”
W związku z przystąpieniem do Projektu „KUCHARZ nowej generacji” realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, zobowiązuje iż będę uczestniczył/a
w minimum 80% zajęć przewidzianych w Projekcie oraz odbędę 175 godzin stażu zawodowego.
W przypadku niedopełnienia obowiązku, świadomy/a jestem, iż Zespół Szkół im. K.C. Mrongowiusza
w Olsztynku może w tym przypadku żądać ode mnie zwrotu otrzymanych materiałów i zwrotu kosztów
uczestnictwa w Projekcie w wysokości 8579,98 zł (słownie: osiem tysięcy pięćset siedemdziesiąt
dziewięć złoty 98/100)
…………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………………………………………..
Podpis pełnoletniego uczestnika i/lub rodzica/opiekuna prawnego
" KUCHARZ nowej generacji”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego