Umowa położnictwo_CMD_W_akt_12.02.2013 - Poród

Umowa położnictwo_CMD_W_akt_12.02.2013 - Poród

UMOWA
O PLANOWANĄ HOSPITALIZACJĘ
W dniu ...................... roku w Warszawie pomiędzy:
Panią ………………………………………………………………..………………………………….............................. zam. w
………………………………………………..........................................................……..................................................
........................................................................................................................................................
legitymującą się………………………………………………………………., zwaną dalej pacjentką
a
Centrum Medyczne Damiana Holding Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Wałbrzyskiej 46, 02739 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS 0000189581, o kapitale
zakładowym w wysokości 10.397.500 zł, której dokumentacja przechowywana jest przez Sąd
Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS, NIP: 113-245-78-08, zwaną dalej CMD,
reprezentowaną przez Barbarę Piotrowską-Bębenkowską – Dyrektora Medycznego
§ 1.
Przez zawarcie niniejszej umowy CMD zobowiązuje się, na podstawie kwalifikowanego skierowania
wystawionego przez uprawnionego lekarza CMD, do hospitalizacji pacjentki w Oddziale Położnictwa,
prowadzonego przez CMD, Szpitala Damiana przy Al. Rzeczypospolitej 5 w Warszawie („Szpitalu”),
której celem jest odbycie porodu lub wykonanie cięcia cesarskiego, a pacjentka zobowiązuje się do
stawienia w Szpitalu w wyznaczonym terminie i do zapłaty umówionego wynagrodzenia.
§ 2.
1. Wynagrodzenie obejmuje należności za wszelkie usługi medyczne i niemedyczne mające być
wykonane w ramach hospitalizacji (opłatę za poród i koszty usług nieobjętych tą opłatą), według
cennika obowiązującego w chwili zawarcia umowy. Opłata za poród obejmuje: indywidualną
opiekę położnej, ginekologa, neonatologa i anestezjologa podczas porodu i podczas pobytu w
oddziale, konsultację poporodową z ginekologiem, neonatologiem i położną oraz utrzymanie
kontaktu z położną prowadzącą podczas pobytu w domu po porodzie, wszelkie wykonywane w
czasie pobytu dziecka pacjentki (noworodka) w oddziale obligatoryjne badania przesiewowe oraz
szczepienia zgodnie z obowiązującym Kalendarzem Szczepień. Dodatkową opłatą objęte są
między innymi: pobyt pacjentki w oddziale, badania laboratoryjne wykonywane u pacjentki i
noworodka, a także zużyte leki i materiały lecznicze. Przy zawarciu umowy strony ustalają
wstępny kosztorys usług, jakie mają być wykonane w ramach hospitalizacji.
2. Pacjentka płaci przelewem na rachunek bankowy nr 76 1240 6003 1111 0000 4944 4566 w banku
Pekao S.A., kartą kredytową lub gotówką w recepcji Szpitala.
3. Pacjentka zobowiązuje się wpłacić zaliczkę na poczet wynagrodzenia, w wysokości 1500 zł,
najpóźniej w 36. tygodniu ciąży, czyli na 4 tygodnie przed planowanym terminem porodu.
4. W przypadku braku wpłaty zaliczki w terminie CMD może odstąpić od umowy. W przypadku
takiego odstąpienia od umowy pacjentka zwróci CMD poniesione koszty związane z
przygotowaniem się Szpitala do wykonania umowy; koszty te zostaną podane pacjentce na
piśmie.
5. Pacjentka może odstąpić od umowy do planowanego terminu rozpoczęcia hospitalizacji;
wówczas wpłacona zaliczka ulega przepadkowi na rzecz CMD w całości. W przypadku, gdy
odstąpienie od umowy przez pacjentkę CMD wynika z konieczności uzasadnionej medycznie,
CMD zwróci zaliczkę w terminie 14 od otrzymania pisma dokumentującego taką konieczność.
Przy zwrocie CMD potrąci kwotę kosztów związanych z przygotowaniem się Szpitala do
wykonania umowy.
6. Pacjentka zobowiązuje się do pokrycia kosztów dodatkowych w ramach hospitalizacji, będących
konsekwencją niezbędnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego i nieobjętych
kosztorysem, o którym mowa w ust. 1, a także innych usług zamawianych przez pacjentkę
podczas pobytu w Szpitalu.
7. Jeśli uzyskanie zgody pacjentki na wykonanie usług dodatkowych jest niemożliwe, Szpital
zastrzega sobie prawo do wykonania wszystkich niezbędnych procedur i użycia środków dla
ratowania zdrowia lub życia pacjentki i obciążenia go dodatkowymi kosztami, przy czym
pacjentka zostanie obciążona dodatkowymi kosztami usług wykonanych z obiektywnych przyczyn
medycznych maksymalnie do 50% wartości zamówionych usług, zgodnie z cennikiem, o którym
mowa w ust. 1. Rozliczenie nastąpi w formie przyznanego rabatu na poszczególne usługi; rabat
ten nie podlega kumulacji z innymi rabatami.
8. Zapłata pozostałej części wynagrodzenia powinna nastąpić podczas wypisu ze Szpitala po
otrzymaniu przez pacjentkę faktury rozliczającej wszystkie usługi świadczone w ramach
hospitalizacji w Szpitalu.
§ 3.
1.
W przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających CMD udzielania świadczeń (zmiana
stanu zdrowia pacjentki), kierując się wyłącznie dobrem pacjentki, CMD może przekazać
pacjentkę innej placówce służby zdrowia. Za wykonane usługi CMD pobierze wynagrodzenie w
ciężar zaliczki, a różnicę zwróci, w sposób ustalony z Pacjentem, w terminie 30 dni od wypisania
pacjentki ze Szpitala.
2.
W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia pacjentki CMD może przekazać pacjentkę do Oddziału
Intensywnej Terapii Szpitala Medicover przy Al. Rzeczypospolitej 5 w Warszawie („Szpitala
Medicover”). Umówione wynagrodzenie pokrywa pobyt pacjentki na tym oddziale do 72 godzin.
3.
W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia noworodka CMD może przekazać to dziecko do
Oddziału Intensywnej Terapii Neonatologicznej Szpitala Medicover. Umówione wynagrodzenie
pokrywa pobyt dziecka na tym oddziale do 72 godzin.
4.
W przypadku, o którym mowa w ust. 3, CMD - z pacjentką, a w przypadku, o którym mowa w
ust. 2, z osobą najbliższą, która wykonuje faktyczną pieczę nad pacjentem - uzgodnią, czy pacjent
(dziecko) i kiedy ma być przekazane innej placówce ochrony zdrowia.
§ 4.
1.
W przypadku, kiedy wykonanie umowy przez CMD nie jest możliwe z przyczyn dotyczących CMD,
pacjentka powinna zostać powiadomiona bez zbędnej zwłoki. W takim przypadku strony
powinny uzgodnić nowy termin świadczenia usług.
2.
W przypadku niewykonania umowy z winy CMD, CMD zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu
zaliczki.
§ 5.
1.
W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.
2.
Spory mogące wyniknąć w związku z zawarciem lub wykonywaniem umowy rozstrzygać będzie
sąd właściwy dla siedziby Szpitala.
3.
Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
……………………………………..
……………………………………..
Pacjent
CMD
2