imię i nazwisko wnioskującego pracownik małżonek/partner inne
Transkrypt
imię i nazwisko wnioskującego pracownik małżonek/partner inne
Załącznik nr 4 do Regulaminu ZFŚS przy IMP PAN ………………………………… imię i nazwisko wnioskującego Oświadczenie o przychodach uzyskanych w gospodarstwie domowym wnioskującego w roku celu skorzystania z dofinansowania ze środków funduszu socjalnego Rodzaj przychodu lub odliczenia składane w Przychody pracownik małżonek/partner inne osoby 1. Przychód wg PIT za rok ubiegły 2. Inne przychody: np. uzyskiwane za granicą oraz nieopodatkowane np. stypendia, alimenty pomniejszenia przychodu: 3. Opłacone alimenty o wysokość udokumentowanych alimentów, do których świadczenia obowiązany jest członek gospodarstwa domowego; 4. Opłacone składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe 5. Opłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne 6. Podatek dochodowy (wg PIT za rok ubiegły) 7. Ilość osób w gospodarstwie domowym ……………………………………………… podpis wnioskującego Wypełnia pracownik IMP PAN Wyliczenie przeciętnego miesięcznego dochodu na jedną osobę w gospodarstwie domowym ( suma wierszy z poz.. 1 i 2 i suma wierszy z poz. 3-6) podzielona przez ilość osób w rodzinie ………………………………………………….. podpis osoby wyliczającej