Wniosek – stypendium socjalne

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 2016/2017
Proszę o przyznanie (właściwe zaznaczyć):
Stypendium socjalnego
Stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zakwaterowania (dot. studentów studiów stacjonarnych)
Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium:
Imię i nazwisko:
Kierunek studiów:
Forma studiów:
Data urodzenia:
D D M M R R R R
Rok studiów:
Nr albumu
Adres zamieszkania:
0
Tel.
Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym:
Imię i Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Rok
urodzenia
Miejsce zatrudnienia
lub kształcenia
(szkoła, rok nauki).
Inne źródła dochodu (np.
renta, emerytura)
Liczba
miesięcy
w roku w
których dochód
był osiągany
Dochód netto
w ubiegłym roku
kalendarzowym
Wnioskodawca
Dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego
miesięcznie w ubiegłym roku kalendarzowym:
Dochód uzyskany w bieżącym roku kalendarzowym:
Dochód utracony w ubiegłym roku kalendarzowym:
Dotyczy osób ubiegających się o Stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zakwaterowania:
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, oświadczam, że zamieszkuję: na stancji / w domu studenckim pod adresem:
...............................................................................................................................................................................
i ponoszę związane z tym koszty wynajmu. O ewentualnej zmianie powyższych danych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Komisję
Stypendialną.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji - art. 233 § 1 kk, odpowiedzialności na podstawie
art. 286 § 1 kk oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że:
– podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
– przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) dokumentują wszystkie dochody członków mojej rodziny, które zobowiązana/y byłam/em wykazać
we wniosku,
– załączone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami,
– nie składałam/em wniosku i nie pobieram stypendium socjalnego na innej uczelni lub innym kierunku studiów,
– zapoznałam/em się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie przyznawania pomocy materialnej studentom WSHE
– zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i wyrażam zgodę na potrącenie nienależnie pobranych świadczeń z otrzymywanych stypendiów,
– w przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej, zwłaszcza uzyskania i utraty
dochodu, zmiany miejsca zamieszkania w trakcie studiów (dotyczy studentów studiów stacjonarnych), ukończenia przez członka rodziny 26 – roku życia, jeśli
uczy się w szkole lub w szkole wyższej i nie jest to ostatni rok jego nauki, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach Komisję Stypendialną.
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich
danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
Zamość, dnia .......................................
………………………………….……………………………
Podpis osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium