Ankieta wstępna - Turnus w Centrum Terapeutycznym Max Hemp -

data: …………………..
Ankieta wstępna
- Turnus w Centrum Terapeutycznym Max Hemp -
1. Imię i nazwisko:
2. Data urodzenia:
3. Kontakt:
•
telefon:
•
e-mail:
Witaj!
Cieszymy się, że już niedługo zobaczymy się na turnusie w Centrum Terapeutycznym
Max Hemp. Chcemy, aby Twój pobyt był jak najlepiej wykorzystany już od pierwszych
chwil, dlatego wraz z naszymi ekspertami przygotowaliśmy dla Ciebie zestaw ankiet,
które pomogą nam jak najlepiej przygotować się do Twojego pobytu.
Prosimy, abyś zapoznał(a) się z pytaniami, jakie mają do Ciebie nasi eksperci
i poświęcił(a) chwilę, aby udzielić odpowiedzi.
Dziękujemy.
Strona 1 z 10
data: …………………..
Część I
- Wstępny wywiad lekarski 1. Choroba podstawowa:
2. Choroby współistniejące:
3. Główne dolegliwości:
4. Sposoby leczenia (jeśli choroba nowotworowa):
a. zabieg operacyjny [ ]
b. chemioterapia [ ]
c. radioterapia [ ]
d. terapie alternatywne [ ]
e. inne:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5.
Sposoby leczenia schorzeń nienowotworowych:
a. Przyjmowane leki:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Podjęte terapie:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Strona 2 z 10
data: …………………..
6. Największe trudności związane z aktualnym stanem zdrowia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Czy występują u Pana/Pani dolegliwości bólowe? Jeśli tak,
proszę podać umiejscowienie i nasilenie bólu:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. Jeśli występują u Pana/Pani dolegliwości bólowe - proszę podać,
co przynosi ulgę. Czy stosowane są leki? Jeśli tak, jakie?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. Jakie są Pana/Pani oczekiwania zdrowotne i inne związane z
pobytem w Centrum Terapeutycznym Max Hemp?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Część II
- Autoocena stanu zdrowia Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź w każdej grupie podanej poniżej.
Proszę wybrać zdanie NAJLEPIEJ określające stan Pana/Pani zdrowia dzisiaj.
1. Zdolność poruszania się:
• Nie mam problemów z poruszaniem się
[ ]
• Mam trochę problemów z chodzeniem
[ ]
• Jestem zmuszony/-a pozostawać w łóżku [ ]
Strona 3 z 10
data: …………………..
2. Samoopieka:
• Nie mam żadnych problemów z samoopieką
[ ]
• Mam trochę problemów z myciem i ubieraniem się [ ]
• Nie mogę sam/-a się umyć ani ubrać
3. Zwykła działalność
[ ]
(np. praca, nauka, zajęcia domowe, aktywność rodzinna, zajęcia w czasie wolnym)
:
• Nie mam żadnych problemów z wykonywaniem moich zwykłych czynności [ ]
• Mam trochę problemów z wykonywaniem moich zwykłych czynności
[ ]
• Nie mogę wykonywać moich zwykłych czynności
[ ]
4. Ból/dyskomfort:
• Nie odczuwam bólu ani dyskomfortu
[ ]
• Odczuwam umiarkowany ból lub dyskomfort [ ]
• Odczuwam krańcowy ból lub dyskomfort
[ ]
5. Niepokój/przygnębienie:
• Nie odczuwam niepokoju ani przygnębienia
[ ]
• Odczuwam umiarkowany niepokój lub przygnębienie
[ ]
• Jestem krańcowo niespokojny/-a lub przygnębiony/-a [ ]
6. Skala autooceny stanu zdrowia:
<——————————————————————————————————————>
0
1
najgorszy
wyobrażalny
stan zdrowia
2
3
4
5
Strona 4 z 10
6
7
8
9
10
najlepszy
wyobrażalny
stan zdrowia
data: …………………..
Część III
- Wsparcie dietetyczne 1. Jakie tematy żywieniowe najbardziej Pana/Panią interesują?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Czy stosuje Pan/Pani szczególną dietę lub ma zalecenia
żywieniowe od swojego lekarza? Jeśli tak, to jaką/ jakie?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Czego oczekuje Pan/Pani od wizyty z dietetykiem?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Część IV
- Wsparcie psychologiczne Poniżej znajduje się kilka pytań dotyczących pomocy psychologicznej oferowanej podczas
turnusu. Ankieta ma na celu rozpoznanie Państwa potrzeb, by móc najlepiej dostosować
oddziaływania do Państwa oczekiwań. Jeżeli ma Pan/Pani życzenie skorzystać z oferowanej
pomocy psychologicznej, zapraszamy do odpowiedzi na poniższe pytania.
Proszę pamiętać: w ankiecie nie ma odpowiedzi błędnych i prawidłowych!
1. Na jakie choroby Pan/Pani choruje?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Strona 5 z 10
data: …………………..
2. Jaką formę pomocy psychologicznej Pan/Pani preferuje?
indywidualną [ ]
grupową [ ]
3. Czy w przeszłości borykał/-a się Pan/Pani z trudnościami natury
psychicznej? Jeśli tak - z jakimi, kiedy?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Czy w chwili obecnej boryka się Pan/Pani z trudnościami natury
psychicznej? Jeśli tak - z jakimi?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Czy obecnie lub w przeszłości korzystał/-a Pan/Pani ze wsparcia
psychologicznego? Jeśli tak - w jakim zakresie?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Jakie są Pana/Pani oczekiwania dotyczące pomocy
psychologicznej podczas turnusu?
a. Oczekuję sesji wsparcia (pomoc służąca osobom nie cierpiącym na zaburzenia
psychiczne, ale znajdującym się w trudnej sytuacji życiowej, kryzysie, borykającym się z dużymi
wyzwaniami, ukierunkowana na poprawę funkcji psychicznych Pacjenta)
[ ]
b. Oczekuję psychoedukacji (przekazywanie wiedzy dotyczącej mechanizmów
funkcjonowania, sposobów redukcji napięcia, rozpoznawania, komunikowania i nazywania emocji)
c. Oczekuję konsultacji w kierunku podjęcia psychoterapii
[ ]
(psychoterapia
ma na celu zmianę mechanizmów funkcjonowania, stosowana jest głównie przy leczeniu zaburzeń oraz
schorzeń natury psychicznej)
[ ]
d. Inne: ……………………………………………………………………
Strona 6 z 10
data: …………………..
7. Czy ma Pan/Pani dodatkowe uwagi lub oczekiwania dotyczące
udzielania pomocy psychologicznej podczas turnusu?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Część V
- Wsparcie coachingowe 1. Co dzieje się w Pana/Pani życiu, że jest Pan/Pani
zainteresowany/-a coachingiem?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Co chce Pan/Pani osiągnąć: jaki cel zrealizować lub jaką zmianę
wprowadzić do swojego życia?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Jak będzie się Pan/Pani czuć, kiedy uda się Panu/Pani
zrealizować swojego celu?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Strona 7 z 10
data: …………………..
4. Jak będzie się Pan/Pani czuć, kiedy nie uda się Panu/Pani
zrealizować swojego celu?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Jakie ma Pan/Pani marzenia?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Część V
- „Dialog. Fundamentalna Przemiana” - warsztat rozwoju osobistego Staram się pomagać ludziom w doświadczaniu ich duchowej jedności,
pomagając im być w kontakcie zarówno z ich delikatnością, jak i silą.
Aby to pojąć... musimy wiedzieć, że urodziliśmy się, aby się rozwijać...
To wzrost - w którym nie ma lęku. Nie znaczy to, że nie wiedzieliśmy
o tym wcześniej. Mówił o tym Chrystus i Budda, i inni.
Ale w przeszłości większość z nas... mówiła: ,, Oni są ponad nami, oni są
boscy... a my jesteśmy tylko zwykłymi ludźmi, nie możemy osiągać
tego samego. Ale teraz zaczynamy dostrzegać, że możemy.
— Virginia Satir
Na tym szkoleniu zaprosimy Cię do znalezienia swoich najmniej lubianych zachowań, uczuć i reakcji, i wykorzystania ich jako wehikułów zabierających Cię w niesamowicie uzdrawiającą
i dodającą otuchy podróż w głąb samego siebie.
I ta podróż nazywa się Fundamentalna Przemiana.
Proces Fundamentalnej Przemiany odmienia nas od wewnątrz: to sekwencja prostych ćwiczeń
prowadzących - krok po kroku - do zmiany niechcianych zachowań, niepożądanych uczuć i reakcji - szybko i swobodnie. Pozwala osiągnąć trwałe poczucie wewnętrznego dobrostanu,
jakie pojawia się w niewymuszony sposób. Proces Fundamentalnej Przemiany może być
wykorzystany do zmiany tych tak bardzo utrudniających życie autodestrukcyjnych zachowań,
emocji czy reakcji.
Proces ten pomaga instynktownie wykorzystać własne ograniczenia jako sposób na odkrycie czy
uwolnienie swojej prawdziwej istoty. Pozbywając się ograniczeń przeżywamy równocześnie
prawdziwie przeobrażające i rozwijające doświadczenie nowego rodzaju poczucia siebie.
Dodatkowym atutem tego procesu jest fakt, że niemal dla każdego jest on wyjątkowo przyjemny.
Chociaż wielu ludziom pozwala osiągnąć błyskawiczną i trwałą zmianę, największą korzyść
odnoszą ci, którzy stosują go systematycznie, stale wzbogacając swoje doświadczenie.
Strona 8 z 10
data: …………………..
Ważne jest dla nas to, aby ten warsztat stał się odpowiedzią na najistotniejsze dla Państwa
kwestie i przynosił same pozytywne zmiany jeszcze długo po turnusie rehabilitacyjnym, dlatego
też prosimy o odpowiedz na kilka istotnych pytań:
1. Co zmotywowało Cię do skorzystania z turnusu
rehabilitacyjnego?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Jak, patrząc wstecz, poznasz za kilka miesięcy, że uczyłeś/aś się i wprowadziłeś/-aś zmiany w swoim życiu?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Jakie są niektóre z Twoich szczególnie mocnych stron,
które wspierają Cię w procesie uczenia się i osiągania
Twoich rezultatów?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Czego oczekujesz od warsztatów rozwoju osobistego
„Fundamentalna przemiana”?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. Co ważnego chcesz osiągnąć dla siebie podczas tych
warsztatów?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Strona 9 z 10
data: …………………..
6. Do czego będzie Ci to potrzebne?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Aby osiągnąć co ważnego?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
8. A to wszystko po to, aby ……?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dziękujemy za czas poświęcony na wypełnienie ankiety!
Odpowiedzi posłużą wyłącznie do lepszego dostosowania przebiegu zajęć do Pana/Pani
indywidualnych potrzeb.
Serdecznie pozdrawiamy,
Zespół Centrum Terapeutycznego Max Hemp
Strona 10 z 10