Podanie do Technikum Morskiego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I TECHNIKUM MORSKIEGO
W ZESPOLE SZKÓŁ MORSKICH W DARŁOWIE
zawód
zaznacz - X
technik nawigator morski
technik nawigator morski – klasa Straży Granicznej
technik nawigator morski – klasa akademicka
technik mechanik okrętowy
technik mechanik okrętowy – klasa wojskowa
technik hotelarstwa
technik hotelarstwa – klasa lingwistyczna (językowa)
technik logistyk
technik logistyk – klasa lingwistyczna (językowa)
Język hiszpański
Język niemiecki
Wybór drugiego języka obcego
Kandydat:
1. Nazwisko: .................................................... Imiona: ........................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ............... ............... ................. ............................................
(dzień)
(miesiąc)
3. Pesel
(miejscowość)
(rok)
tel. kontaktowy ……………………..….
4. Nazwisko(a) i imiona rodziców .........................................................................................
5. Adres stałego zameldowania: ...........................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
................................................ ................. ......................................................................
(ulica)
(nr domu)
(województwo)
Proszę o przyznanie miejsca w internacie:
Tak
Nie
Kandydaci do Technikum Morskiego przystępują do bezpłatnego badania wstępnego u lekarza medycyny pracy
w Darłowie na podstawie skierowania wydanego przez ZSM oraz karty zdrowia odebranej z gimnazjum w dniach
6-12.07.2016r.
...................................... ..........................................................
Miejscowość, data
Czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów
....................................
Podpis kandydata