OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW

Dziennik Ustaw Nr 298
— 17447 —
Poz. 1770
Załącznik nr 8
l.g
ov
.pl
WZÓR
2ĝ:,$'&=(1,(2%(=6.87(&=12ĝ&,(*=(.8&-,$/,0(17Ð:
&,(*=(.8&-,$/,0(17Ð:
ImiĊ i nazwisko
.....................................
Organ prowadzący egzekucjĊ
......................................
......................................
w.....................................
Data wszczĊcia egzekucji
.........................
OĞwiadczam, Īe w okresie ostatnich dwóch miesiĊcy
cy egzekucja alimentów naleĪnych
naleĪnych od
naleĪ
.............................................................................................
.............................................................................................
zanego, numer PESEL1), adres zamieszkania)
(imiĊ i nazwisko zobowiązanego,
przyznanych dla ................................................................
(imiĊ i nazwisko, numer PESEL1))
wyrokiem sądu
du ......................... w wysokoĞci
wysokoĞci miesiĊF]QLH]ÝJU
wysokoĞ
miesiĊ
ĊF]QLH]ÝJU
(data, sygnatura akt)
EGZEKUCJA ALIMENÓW
ww
w.
rc
RND]DÝDVLĊ bezskuteczna2)
...........................................
(miejscowoĞü,
, data)
................................................
SRGSLVRVRE\VNÝDGDM
SRGSLVRVRE\VNÝDGDMącej oĞwiadczenie)
OĞwiadczam, Īe
e jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma
Ğwiadomy/
wiadomy/ĞĞwiadoma odpowiedzialnoĞFL
odpowiedzialno
NDUQHM ]D ]ãRĪHQLH IDãV]\ZHJR
oĞwiadczenia.
.........................................................................
1)
2)
GDWDSRGSLVRVRE\VNãDGDMącej oĞwiadczenie)
GDWDSRGSLVRVRE\VNã
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seri
seriĊLQXPHUGRZRGXRVRELVWHJR
potwierdzającego toĪsamoĞü.
paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj
BezskutecznoĞü
Ğü egzekucji – zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 wrzeĞnia
wrze
2007 r. o pomocy osobom
XSUDZQLRQ\P GR DOLPHQWyZ '] 8 ] U 1U SR] ] SyĨn.
zm.) – oznacza egzekucjĊ Z Z\QLNX NWyUHM
Sy
miesiĊF\ QLH Z\HJ]HNZRZDQR SHãQHM QDOHĪnoĞFL
miesiĊ
QDOH
w okresie ostatnich dwóch miesiĊF\
] W\WXãX ]DOHJã\FK L ELHĪących
zobowiązaĔ
zobowią
ązaĔ alimentacyjnych. Za bezskuteczną
bezskuteczn egzekucjĊ uwaĪa siĊ równieĪ niemoĪnoĞü wszczĊcia lub
GãX
SURZDG]HQLD HJ]HNXFML DOLPHQWyZ SU]HFLZNR GãXĪnikowi
alimentacyjnemu przebywającemu poza granicami
5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHMZV]F]HJyOQRĞci
5]HF]\SRVSROLWHM3ROVNLHMZV]F]HJyOQR
z powodu:
a) braku podstawy prawnej do pojĊcia
czynnoĞci zmierzająF\FK GR Z\NRQDQLD W\WXãX Z\NRQDZF]HJR
poj
ZPLHMVFX]DPLHV]NDQLDGãXĪĪQLND
ZPLHMVFX]DPLHV]NDQLDGãX
ZPLHMVFX]DPLHV]NDQLDGãXĪQLND
moĪliwoĞĞci wskazania przez osobĊ
moĪ
osob uprawnionąPLHMVFD]DPLHV]NDQLDGãXĪnika alimentacyjnego
b) braku moĪliwoĞci
granicą.
granicą
za granicą.