Wypowiedzenie umowy OC przez nabywcę

……………………………………………………………
Pełna nazwa towarzystwa ubezpieczeĔ
……………………………………………………………
Adres towarzystwa ubezpieczeĔ
WYPOWIEDZENIE NABYWCY UBEZPIECZENIA OC
Zgodnie z ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
z dnia 22 maja 2003 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152)
Wypowiadam umowĊ obowiązkowego ubezpieczenia
posiadaczy pojazdów mechanicznych
Pojazd marki…………………………………................. nr rej…………………………….
Numer polisy OC………………………………… waĪną do dnia…………………...........
Pojazd został zakupiony dnia……………………………………………………………….
DANE NABYWCY POJAZDU
DANE ZBYWCY POJAZDU
ImiĊ
ImiĊ
Nazwisko
Nazwisko
MiejscowoĞü
MiejscowoĞü
ul
ul
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Ponadto oĞwiadczam, Īe w momencie składania niniejszego wypowiedzenia
jestem w prawach i obowiązkach do przedmiotowego pojazdu – pojazd ten jest
moją własnoĞcią.
data......................
czytelny podpis nabywcy ...........................................................
seria i nr dowodu osobistego ....................................................
W załączeniu:
1. Kopia umowy kupna-sprzedaĪy