Wzór protokołu

Załącznik nr 1 do zaproszenia do złożenia oferty
PROTOKÓŁ NR ………………..
z dnia ……………………………
z rocznego przeglądu drogi publicznej będącej w zarządzie Prezydenta
Miasta Łomża
Kategoria drogi: …………………………………………………………………
Numer ewidencyjny drogi: …………………………………………………….
Przebieg drogi (odcinek): ……………………………………………………..
Przegląd przeprowadzony przez: ……………………………………………..
Uprawnienia budowlane numer ……………………………………………….
Data przeprowadzenia przeglądu: ……………………………………………
I. OPIS ELEMENTÓW DROGI
1. Stan nawierzchni
2. Zatoki autobusowe
3. Chodniki i pobocza
4. Oznakowanie poziome
5. Oznakowanie pionowe
6. Odwodnienie korpusu drogowego
7. Zadrzewienie
II. ZALECENIA POKONTROLNE
Sporządził: