ZGŁOSZENIE do ujęcia w dokumentacji aplikacyjnej składanej

ZGŁOSZENIE
do ujęcia w dokumentacji aplikacyjnej składanej przez Gminę Żabia Wola
do WFOŚiGW w ramach Programu nr 2017-OA-8
1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………….
2. Adres zamieszkania………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Adres budynku mieszkalnego do modernizacji …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Numer ewidencyjny działki …………………………………………………………………………
5. Możliwy kontakt (nr. telefonu, mail) ………………………………………………………………..
6. Rodzaj istniejącego (starego) źródła ciepła (model/typ kotła, rodzaj opału):
……………………………………………………………………………...,moc kotła……………[kW],
roczna ilość spalanego paliwa………………………….[Mg lub m3]
7. Rodzaj planowanego, nowego źródła ciepła po modernizacji (rodzaj opału):
………………………………………………..................................,moc kotła………………[kW],
roczne szacunkowe zużycie paliwa …………………………………….. [Mg lub m3]
8. Powierzchnia ogrzewana budynku ………………………………………………………... [ m2 ]
9. Szacunkowy łączny koszt kwalifikowany inwestycji (koszt zakupu nowego kotła oraz czujnika
tlenku węgla (czadu) ……………………………………………………………..zł brutto.
10. W przypadku wymiany kotła lub paleniska węglowego na kocioł gazowy
 posiadam dokumentację techniczną
Wymienić jaką ……………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 nie posiadam dokumentacji technicznej
………………………………………
(miejscowość, data)
………..……………………………
(podpis Wnioskodawcy)
Strona 1/2
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
( imię i nazwisko, adres zamieszkania )
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z treścią
1. Programu pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie
emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” Nr 2017-OA-8 dostępnym pod adresem
http://www.wfosigw.pl/content/oa-8-poprawa-jako%C5%9Bci-powietrza-na-tereniewojew%C3%B3dztwa-mazowieckiego-ograniczenie-emisji oraz akceptuję postanowienia w nim
zawarte.
2. Oświadczam, że jestem właścicielem Budynku który zgłaszam do modernizacji poprzez wymianę kotła.
3. Oświadczam, że Budynek w którym planowana jest wymiana źródła c.o. jest budynkiem mieszkalnym
jednorodzinnym zgodnie z art. 3 pkt. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2016 r.
poz. 290 z późn. zm.) oraz jest użytkowany zgodnie z przepisami ww. Prawa budowlanego.
4. Oświadczam, że jestem gotów i posiadam niezbędne środki finansowe na poziomie 25% kosztów
kwalifikowanych oraz 100% kosztów niekwalifikowanych (katalog kosztów kwalifikowanych i
niekwalifikowanych stanowi załącznik nr 1 do oświadczenia) na realizację Inwestycji
w bieżącym roku kalendarzowym, w terminach które będą ustalone przez Wójta Gminy Żabia Wola.
5. Oświadczam, że nie zostałem zobowiązany żadnym prawnym dokumentem (decyzją, umową itp.) do
zamontowania ekologicznego źródła ciepła w Budynku.
6. Oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu podatków, opłat i innych należności publiczno-prawnych
względem Gminy Żabia Wola.
7. Oświadczam, że Budynek nie posiada drugiego alternatywnego źródła ciepła c.o.,
za wyjątkiem pieca (kotła) pracującego tylko w instalacji c.w.u. lub kominka opalanego drewnem.
8. Oświadczam, że realizuję obowiązki wynikające z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach.
9. Przystępując
do
programu
wyrażam
zgodę
na
przeprowadzanie
kontroli
Budynku,
w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej
przeprowadzeniu, przez osoby upoważnione przez Wójta Gminy Żabia Wola lub Wojewódzki Fundusz
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej.
10. Ja niżej podpisany jako uczestnik Programu, działając w trybie art. 23 ust 1 pkt. 1ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U z 2016 poz.922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez: Urząd Gminy Żabia Wola oraz przez Wojewódzki Fundusz
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie.
11. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym Zgłoszeniu i oświadczeniach
są prawdziwe.
1. Dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby Programu oraz jego monitoringu i ewaluacji.
2. Administratorem danych osobowych, w rozumieniu ww. ustawy, jest Urząd Gminy w Żabiej Woli, ul. Główna 3,
96-321 Żabia Wola
3. „Wnioskodawca” – podmiot ubiegający się o udział w programie, posiadający tytuł prawny do nieruchomości (Budynku mieszkalnego) zlokalizowanej na
terenie gminy Żabia Wola wynikającym z prawa własności, prawa użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego lub stosunku
zobowiązaniowego.
4. Niniejszy wniosek wypełnia Wnioskodawca w celu przyjęcia do Programu .
………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)
Strona 2/2
Załącznik nr 1.
Koszty kwalifikowane programu pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego –
ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”:
1. Koszt kotła (z elementami dodatkowymi tj. zasobnikiem c.w.u., podajnikiem).
2. Koszt czujnika tlenku węgla (czadu).
3. Podatek VAT.
Dofinansowanie może stanowić do 75 % kosztów kwalifikowanych jednakże nie więcej niż 5 000,00 zł.
Koszty niekwalifikowane programu pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego –
ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” będące po stronie właściciela budynku:
1. Koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji inwestycji.
UWAGA!!!
Na okoliczność wymiany kotła na kocioł gazowy właściciel budynku występuje do Gazowni w Grodzisku
Mazowieckim
(ul. Miła 25, 05 – 827 Grodzisk Mazowiecki
tel. (22) 667 35 95) o wydanie warunków
przyłączenia posesji do istniejącej sieci gazowej. Następnie po uzyskaniu warunków zleca uprawnionemu
projektantowi projekt przebudowy instalacji wewnętrznej i montażu kotła oraz uzyskuje pozwolenie na budowę
w Starostwie Powiatowym w Grodzisku Mazowieckim oraz zleca projekt przyłącza gazowego i zgłasza jego
budowę do Starostwa Powiatowego w Grodzisku Mazowieckim.
2. Demontaż starej instalacji źródła ciepła.
3. Zakup i montaż nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową,
instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz zbiornikami na paliwo.
4. Wkład kominowy.
5. Roboty instalacyjne wewnątrz obiektów – modernizacja instalacji c.o. i c.w.u.
6. Koszt przyłącza do sieci .
7. Rozruch technologiczny instalacji i urządzeń.
8. Koszt nadzoru nad realizacją inwestycji .
9. Inne koszty nie ujęte w katalogu kosztów kwalifikowanych.