Kraków, dnia…………. PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY

Kraków, dnia………….
PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY
Sporządzony w dniu …………………………………………….pomiędzy:
PRZEKAZUJĄCYM ( nazwisko i imię / adres korespondencyjny/ tel. kontaktowy)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
a PRZEJMUJĄCYM (nazwisko i imię / adres korespondencyjny/ tel. kontaktowy)
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Protokół dotyczy lokalu (podać adres): ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
LICZNIK ENERGII ELEKTRYCZNEJ :
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
LICZNIK GAZU:
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
LICZNIK CENTRALNEGO OGRZEWANIA :
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
LICZNIKI WODY CIEPŁEJ:
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
LICZNIKI WODY ZIMNEJ:
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
NR LICZNIKA ……………………………………STAN…………………………..
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.
Przekazujący zobowiązuje się do pokrycia wszelkich kosztów z tytułu rozliczeń mediów,
które zostaną wysłane na adres korespondencyjny osoby przekazującej nieruchomość.
Przekazujący:
Przejmujący:
……………………..
(data i podpis)
……………………………
(data i podpis)