PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY Przekazującym: Odbierającym

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
Sporządzony w dniu: ……………………..…………. pomiędzy:
Przekazującym:
Energetyka Nowy Dwór Mazowiecki Sp. z o.o.
ul. Zakroczymska 30 lok. 118
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
NIP: 531-16-88-627
REGON: 146221498
Tel. 22 52 22 499
Odbierającym:
………………………………………………………
( imię i nazwisko/ nazwa )
……………………………………………………….
( adres/ telefon kontaktowy)
……………………………………………………….
Protokół dotyczy lokalu: ………………………………………
( adres)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dokonano wymiany licznika energii elektrycznej.
LICZNIK ZUŻYTY
NR LICZNIKA …………………………………
STAN …………………………
LICZNIK NOWY
NR LICZNIKA ………………………………...
STAN ………………………….
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.
Przekazujący:
Odbierający:
……………………………
………………………..
( data i podpis)
( data i podpis)