Formularz rejestracyjny

Formularz rejestracyjny
Careyn Kraamzorg B.V.
Inschrijfformulier
Decyzja o korzystaniu z opieki połlogowej, jaką zapewnia firma Careyn
Kraamzorg, oznacza wybór opieki najwyższej jakości. Oferujemy
profesjonalne usługi wychodzące naprzeciw Twoim potrzebom. Dzięki
nam możesz się odprężyć i cieszyć ciążą oraz pierwszymi dniami
macierzyństwa.
Als u kiest voor kraamzorg van Careyn Kraamzorg, kiest u voor kwaliteit. Wij bieden
professionele zorg die bij u past én zorgen ervoor dat u onbezorgd kunt genieten van uw
zwangerschap en kraamtijd.
Hoofdkantoor
Over de Dammen 4
3136 KA Vlaardingen
T (088) 123 99 55 (zakelijk)
T (088) 123 99 99 (cliënten)
www.careynkraamzorg.nl
[email protected]
Niniejszy formularz umożliwia rejestrację w Careyn Kraamzorg w celu
korzystania z opieki połogowej. Prosimy o podanie możliwie dużej liczby
informacji. Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane. Prosimy podpisać
wypełniony formularz i przesłać go na adres Antwoordnummer 27, 3100
VB, Schiedam, Nederland. Przesyłka nie wymaga opłaty pocztowej. Twoje
zgłoszenie zostanie natychmiast przetworzone. Otrzymasz pisemne
potwierdzenie rejestracji. Potwierdzenie oraz komunikacja dotycząca
rejestracji odbywać się będzie w języku holenderskim
Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor kraamzorg bij Careyn Kraamzorg. Wij
verzoeken u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen (de velden met een * zijn
verplicht) en ondertekend aan ons toe te sturen (Antwoordnummer 27, 3100 VB, Schiedam ).
Een postzegel is niet nodig. Zodra wij uw inschrijving hebben ontvangen, zullen wij deze
verwerken. U ontvangt van ons een schriftelijke bevestiging als uw inschrijving definitief is.
Deze bevestiging en andere communicatie rondom uw inschrijving zal in het Nederlands
toegestuurd worden.
Informacje ogólne
Algemene gegevens
Inicjały i nazwisko panieńskie*
Voorletters en meisjesachternaam*
(Cała korespondencja z firmy Careyn
Kraamzorg kierowana będzie na Twoje
nazwisko panieńskie).
(Careyn Kraamzorg zal u in de correspondentie aanschrijven
met uw meisjesnaam)
Data urodzenia*
Geboortedatum*
Używany język*
Spreektaal*
Narodowość*
Nationaliteit*
Numer identyfikacyjny (BSN)*
Burgerservicenummer*
Stan cywilny*
Burgerlijke staat*
Nazwisko partnera
Achternaam partner
Adres, kod pocztowy i
miejscowość*
Adres, postcode en woonplaats*
Numer telefonu 1*
Telefoonnummer 1*
Numer telefonu 1 (komórkowy)
Telefoonnummer 1 (mobiel)
UWAGA: pozostała część formularza znajduje się na drugiej stronie!
LET OP!: het formulier gaat verder op de achterzijde!
Careyn Kraamzorg B.V. is
ingeschreven in het handelsregister KvK Den Haag
27309215
Pagina 2 van 4
Kiedy możemy kontaktować się w
sprawie uzgodnienia terminu
wywiadu wstępnego?*
Wanneer kunnen wij u het beste bereiken voor
het maken van een afspraak voor uw intake?*
Rano
Ochtend
po południu
Middag
Pon
ma
Wt
di
Śr
wo
Czw
do
Pt
vrij
Adres e-mail
E-mailadres
Zaświadczenie o ubezpieczeniu zdrowotnym (kobiety)
Verzekeringsgegevens (vrouw)
Jak jesteś ubezpieczona?*
Hoe bent u verzekerd?*
pakiet podstawowy
basisverzekering
pakiet podstawowy i dodatkowy
basis en aanvullend
brak ubezpieczenia
niet verzekerd
Firma ubezpieczeniowa*
Verzekeringsmaatschappij*
Numer polisy ubezpieczeniowej*
Verzekeringsnummer*
Ciąża i poród
Zwangerschap en bevalling
Czy korzystałaś z oferty Careyn
Kraamzorg w przeszłości?*
tak
ja
nie
nee
tak
ja
nie
nee
Bent u al eerder klant geweest bij Careyn
Kraamzorg*
Czy masz już dzieci?*
Heeft u kinderen*
Jeżeli tak, podaj daty urodzenia
Twojego dziecka/Twoich dzieci.
Podaj wszystkie daty urodzenia.
Zo ja, wanneer is (zijn) uw kind(eren) geboren
(geboortedatum invullen)?
Data urodzenia dziecka 1
d/c
Geb. dd kind 1
m/j
Data urodzenia dziecka 2
d/c
Geb. dd kind 2
m/j
Data urodzenia dziecka 3
d/c
Geb. dd kind 3
m/j
Data urodzenia dziecka 4
d/c
Geb. dd kind 4
m/j
Data urodzenia dziecka 5
d/c
Geb. dd kind 5
m/j
Ile razy byłaś w ciąży (wliczając
obecną)?
Hoeveelste zwangerschap
Imię i nazwisko położnej/nazwa
praktyki położniczej*
Naam verloskundigepraktijk*
UWAGA: pozostała część formularza znajduje się na drugiej stronie!
LET OP!: het formulier gaat verder op de volgende pagina!
Pagina 3 van 4
Ciąża i poród (cd.)
Zwangerschap en bevalling (vervolg)
Spodziewany termin porodu
(ddmmrr)*
Vermoedelijke bevallingsdatum (ddmmjj)*
Czy są medyczne wskazania do
porodu w szpitalu? *
tak ja nie
nee
Heeft u een medische indicatie om in het
ziekenhuis te bevallen? *
Jeżeli nie, gdzie chciałabyś rodzić?
Indien u geen medische indicatie heeft, waar wilt
u bevallen?
w domu
thuis
w szpitalu (ambulatoryjnie)
ziekenhuis (poliklinisch)
w hotelu/ośrodku położniczym
geboortehotel/bevalcentrum
w ośrodku położniczym Origine
geboortecentrum Origine
Jeżeli chciałabyś zarejestrować się także
w ośrodku położniczym Origine, prosimy
o kontakt z naszym działem obsługi
klienta pod numerem telefonu +31 (0)88
123 99 99.
Indien u zich ook wilt inschrijven voor Geboortecentrum
Origine, kunt u contact opnemen met de cliëntenservice, tel.
088 123 99 99.
Nazwa szpitala/hotelu położniczego
Naam ziekenhuis/geboortehotel
Jak dowiedziałaś się o Careyn
Kraamzorg?
od położnej/ginekologapołożnika/w szpitalu
Waar kent u Careyn Kraamzorg van
verloskundige/ziekenhuis
od firmy ubezpieczeniowej
zorgverzekering
od organizacji zapewniającej
opiekę domową
thuiszorgorganisatie
z doświadczenia
eigen ervaring
od przyjaciół/znajomych
vrienden/kennissen
z wyszukiwarki (np. Google)
zoekmachine (bv Google)
z innej witryny internetowej
overige websites
w ośrodku położniczym Origine
Geboortecentrum Origine
z reklamy
advertentie
z innego źródła
anders
Dodatkowe uwagi:
Aanvullende opmerkingen:
UWAGA: pozostała część formularza znajduje się na drugiej stronie!
LET OP!: het formulier gaat verder op de achterzijde!
Pagina 4 van 4
Niżej podpisana wyraża zgodę na warunki porodu. Więcej
informacji oraz warunki porodu można znaleźć w naszej witrynie
internetowej www.careynkraamzorg.nl. Dokument
przedstawiający warunki porodu można też zamówić
telefonicznie w naszym dziale obsługi klienta pod numerem +31
(0)88-1239999.
Ondergetekende gaat akkoord met de leveringsvoorwaarden. Meer informatie en onze
leveringsvoorwaarden vindt u op onze website www.careynkraamzorg.nl. De
leveringsvoorwaarden zijn ook telefonisch op te vragen bij onze afdeling Cliëntenservice,
088-1239999.
Data i miejscowość:
Podpis:
Plaats en datum:
Handtekening:
______________________________________________________________