Informacja o zdarzeniu [raport]

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH
Informacja o zdarzeniu [raport]
1130/14
Numer ewidencyjny zdarzenia:
INCYDENT
Rodzaj zdarzenia:
20 lipca 2014 r.
Data zdarzenia:
EPWA
Miejsce zdarzenia:
BOEING B787-800
Rodzaj, typ statku powietrznego:
Dowódca SP:
Liczba ofiar / rodzaj obrażeń:
Pilot samolotowy
Śmiertelne
Poważne
Lekkie
Bez
obrażeń
-
-
-
-
Nadzorujący badanie:
Piotr Lipiec
Podmiot badający:
Użytkownik
Skład zespołu badawczego:
Forma dokumentu zawierającego wyniki:
Zalecenia:
Adresat zaleceń:
Data zakończenia badania:
nie wyznaczano
INFORMACJA O ZDARZENIU [RAPORT]
NIE
NIE DOTYCZY
30.08.2016
Przebieg i okoliczności zdarzenia:
Podczas zniżania do lądowania gdy samolot znajdował się w pobliżu punktu BIMPA kontrola
ruchu lotniczego zmieniła kierunek podejścia z 15 na 33. Gdy załoga dokonywała zmiany STAR
z BIMPA 3P na BIMPA 4U,system FMS stracił wskazania pozycji. Załoga poprosiła kontrolera
ATC o wektorowanie do pasa 33 i wykonała podejście i lądowanie z widocznością. Brak jest
informacji od załogi czy wskazania pozycji FMS powróciły po lądowaniu.
Inspektor prowadzący przeprowadził wywiady z pilotami floty B-787 podczas odpraw
przedlotowych i pozyskał informację, że takie zdarzenia miały miejsce w przeszłości, lecz w
krótkim czasie następowało przywrócenie wskazań i stąd brak było raportów ASR.
Strona 1 z 2
Producent oprogramowania samolotów B787 firma Honeywell był w stanie odtworzyć zgłoszony
problem. Badanie wykazuje, że problem występuje tylko w procedurach STAR z dokładnie 14
punktami i przy próbie wybrania innego podejścia nie zawartego w tej procedurze.
zaproponowano, że ten problem zostanie rozwiązany w modyfikacji FMF BP3, dostępnej w
czwartym kwartale 2015 roku. W międzyczasie, Honeywell badał inne możliwości, takie jak obejście
poprzez modyfikację bazy NAV DB. Producent samolotu zakomunikuje nową wersję NAV DB, która
będzie zawierała tą poprawkę.
Ponieważ rozwiązanie problemu Boeing zaproponował w 3 kwartale 2015 roku, Użytkownik
prowadził negocjacje z producentem samolotów w celu przyśpieszenia rozwiązania problemu,
jednak bez rezultatów.
W dniu 23.12.2015 ukazał się Service Bulletin B787-81205-SB340013-00 issue 01, a w dn.
06.05.2016 jego rewizja numer 02. Modyfikacje oprogramowania Flight Management System
(FMS), Thrust Management System (TMS) i Communication Management Function (CMF), znane
również jako Block Point 3 (BP3) wprowadziły stosowne poprawki. Użytkownik poinformował
Komisję o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych modyfikacji.
Przyczyna zdarzenia lotniczego:
Przyczyną zdarzenia lotniczego były ograniczenia w oprogramowaniu systemów pokładowych
samolotów B787.
Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:
1. Safety Pilot Floty przeprowadzi analizę zdarzenia i opisze w biuletynie bezpieczeństwa floty za
miesiąc Lipiec.
2. Dział OTE Użytkownika wystąpi do producenta samolotu o wyjaśnienie przyczyn powstania
usterki i sposobu jej eliminacji.
3. Użytkownik poinformował Komisję o pracach zmierzających do wdrożenia wspomnianych
modyfikacji.
Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa Komisji:
Nie formułowano.
Komentarz Komisji:
Brak.
Koniec
Nadzorujący badanie:
Imię i nazwisko
Podpis
Piotr Lipiec
podpis na oryginale
Strona 2 z 2