Dyrektor PODANIE o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs
Transkrypt
Dyrektor PODANIE o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs
Dyrektor Działdowskiego Centrum Edukacji i Kształcenia Ustawicznego ul. Polna 11a 13-200 Działdowo pieczęć DCEiKU PODANIE o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy Proszę o przyjęcie mnie na kwalifikacyjny kurs zawodowy przygotowujący do zdawania egzaminu potwierdzającego kwalifikacje: ………………………………………………………………………………………. (wpisać nazwę kwalifikacji K1 lub K2) w Działdowskim Centrum Edukacji i Kształcenia Ustawicznego, ul. Polna 11a, 13-200 Działdowo. Dane osobowe kandydata Imię / imiona Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia, miejscowość, województwo Imiona rodziców Adres zamieszkania (ulica, nr domu / mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo) Adres do korespondencji Seria i numer dowodu osobistego PESEL nr telefonu e-mail Dane kontaktowe NAZWA POTWIERDZONEJ KWALIFIKACJI (w przypadku ukończenia kwalifikacyjnego kursu zawodowego w zakresie danej kwalifikacji): …………………………………………………………………………………………… POZIOM WYKSZTAŁCENIA (podkreślić właściwe): podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie/wyższe …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PEŁNA NAZWA SZKOŁY …………………………………………………… …………………………………………………….. miejscowość …………………………………………………… rok ukończenia * województwo …………………………………………………….. * zawód wypełnić w przypadku ukończenia szkoły kształcącej w zawodzie POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ PODANYCH PRZEZE MNIE DANYCH: …………………………………………………… miejscowość, data …………………………………………………… (czytelny podpis) Dokumenty stanowiące załączniki: świadectwo ukończenia szkoły, kserokopia dowodu tożsamości. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Działdowskie Centrum Edukacji i Kształcenia Ustawicznego w Działdowie przy ul. Polnej 11a w celach związanych z działalnością DCEiKU (art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). …………………………………………………… (czytelny podpis)