21 maja 2016 r.

(dla osób pełnoletnich)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY IMIENNY
NA IMPREZĘ BIEGOWĄ 966
Gniewkowo, 17- 21 maja 2016 r.
Dane osobowe:
Imię: * ...................................................................................................................................
Nazwisko:*............................................................................................................................
Adres zamieszkania:* ..........................................................................................................
E-mail: ..................................................................................................................................
Nr tel. komórkowego:* ..........................................................................................................
Narodowość: .......................................................................................................................
Data urodzenia:* ..................................................................................................................
* dane wymagane
Oświadczenia:
 zapoznałem/am się i akceptuję regulamin imprezy
 wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych wyłącznie
do potrzeb organizacyjnych imprezy „966” zgodnie z zasadami określonymi w ustawie
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 z późn. zmianami)
 jestem świadomy/a mojego stanu zdrowia, który pozwala na uczestnictwo w imprezie
biegowej „966” i nie są mi znane jakiekolwiek przeciwwskazania
 biorę udział w imprezie na własną odpowiedzialność
 w przypadku niemożności udziału w biegu z przyczyn losowych w wyznaczonym
terminie zobowiązuję się zgłosić ten fakt administratorowi systemu rejestracji
elektronicznej uczestników biegu lub wystawić osobę na zastępstwo na dany bieg.
............................................................
Podpis uczestnika biegu
NINIEJSZY DRUK NALEŻY DOSTARCZYĆ DO 7 MARCA DO BIURA LGD.