upoważnienie - 3. Łódzki Bieg Niepodległości

UPOWAŻNIENIE *
DO ODBIORU PAKIETU STARTOWEGO NA
3. Łódzki Bieg Niepodległości (11 listopada 2016 r.)
Upoważniam Pana/Panią…………………………………………………………………………………….
(Imię i Nazwisko)
legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………………………………………………………...…
(seria, numer)
do odbioru mojego pakietu startowego…………………………………………………………….............................
(Imię i Nazwisko)
Oświadczam, że jestem zdrowy/a i posiadam aktualne badania lekarskie, przyjmuję na
siebie odpowiedzialność za stan zdrowia w trakcie trwania imprezy oraz startuję na własną
odpowiedzialność. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych w formularzu zgłoszeniowym do biegu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie
danych osobowych, Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883) przez firmę inesSport Agnieszka WolskaSobecka oraz Klub Sportowy Alaska. Zapoznałem/am się z regulaminem, znam jego treść i
zobowiązuję się do jego przestrzegania.
……….......................... dnia ……....…11. 2016 r.
………………………………………………
(podpis)
* do upoważnienia należy przedstawić do wglądu ksero dowodu osobistego uczestnika biegu