Wydanie abonamentu uprawniającego mieszkańca

Dzierżoniów, ….........................
Wnioskujący
…........................................
…........................................
…........................................
(nazwisko i imię oraz adres zamieszkania)
nr tel.:..................................
Burmistrz Dzierżoniowa
Rynek 1
58-200 Dzierżoniów
WNIOSEK
o wydanie abonamentu uprawniającego mieszkańca Strefy Płatnego Parkowania do
parkowania pojazdu w obszarze SPP
Wnoszę o wydanie abonamentu:
dla mieszkania SPP, z wyłączeniem Rynku,
dla mieszkania SPP zamieszkującego w Rynku, bez ograniczenia miejsca parkowania,
uprawniającego do parkowania pojazdu marki …................................, o numerze rejestracyjnym
….......................................... w Strefie Płatnego Parkowania.
…....….....................................
(data, podpis)
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a) …..................................... zamieszkały(a) w ….................................................
(imię i nazwisko)
…............…............................, legitymujący(a) się dowodem osobistym seria ….......numer .…........
(adres zamieszkania)
wydanym przez …..................................................., ubiegający(a) się o wydanie abonamentu
uprawniającego mieszkańca Strefy Płatnego Parkowania do parkowania pojazdu w obszarze SPP,
oświadczam, że jestem właścicielem / najemcą lokalu mieszkalnego o adresie....................................
…............................................. na podstawie …...........................................................
(tytuł prawny do lokalu)
…....…..................................
(data, podpis)
Nr
wydanego Data odbioru:
Podpis:
abonamentu
…..........................
Podpis
Zwrot abonamentu Wartość
wydającego:
nr:
Nr dowodu wpłaty:
abonamentu:
…........................... …........................... …........................... …........................... …........................... …...........................
Załączniki:
1)
Kserokopia aktu własności lub umowy najmu lokalu
2)
Kserokopia dowodu osobistego
3)
Kserokopia dowodu rejestracyjnego
4)
Oświadczenie o przeniesieniu uprawnienia do nabycia abonamentu
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.
Informacje dodatkowe:
1) W abonamencie określony jest: numer seryjny, termin ważności, rodzaj abonamentu i numer
rejestracyjny pojazdu.
2) Abonamenty roczne, uprawniające mieszkańców SPP do parkowania pojazdów w obszarze SPP,
wydawane są w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miasta w Dzierżoniowie.
3) W abonamencie określony jest: numer seryjny, termin ważności, rodzaj abonamentu, rejon
parkowania i numer rejestracyjny pojazdu.
4) Podstawę do nabycia abonamentu przez mieszkańca SPP stanowi :
a) tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w postaci aktu własności lub umowy najmu,
b) posiadanie prawa do pojazdu z tytułu własności, umowy leasingowej lub umowy kredytowej na
zakup pojazdu.
5) Właściciel lub najemca lokalu może przenieść swoje uprawnienie do nabycia abonamentu na inną
osobę stale zamieszkującą w lokalu.
6) Na jeden lokal mieszkalny wydawany jest tylko jeden abonament.
7) Przy składaniu wniosku o wydanie abonamentu należy przedstawić:
a) tytuł prawny do lokalu mieszkalnego,
b) oświadczenie właściciela lub najemcy lokalu o przeniesieniu uprawnienia do nabycia
abonamentu na wskazaną osobę – w przypadku, o którym mowa w pkt 5.
c) dowód tożsamości i dowód rejestracyjny właściciela pojazdu, na który ma być wydany
abonament.
8) Odbiór abonamentu następuje po pozytywnym zweryfikowaniu okazanych dokumentów oraz
dołączeniu potwierdzenia wniesienia opłaty abonamentowej wniesionej w kasie Urzędu Miasta w
wysokości:
a) 20,00 zł – za abonament roczny dla mieszkańców SPP, z wyłączeniem parkowania w Rynku,
b) 120,00
zł – za abonament roczny dla mieszkańców SPP zamieszkujących w Rynku, bez
ograniczenia miejsca parkowania.
9) Abonament należy umieścić za przednią szybę, wewnątrz pojazdu, w sposób umożliwiający jego
odczytanie. Wykupienie abonamentu nie jest równoznaczne z zagwarantowaniem miejsca postoju.
10) W przypadku wymiany abonamentu na skutek zmiany pojazdu lub zmiany numeru rejestracyjnego,
wnioskodawca jest obowiązany zwrócić poprzednio wydany abonament. Dodatkowej opłaty nie
pobiera się.
11) W przypadku kradzieży lub zaginięcia abonamentu duplikaty nie będą wydawane.
...............................................
(data, podpis)
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a) ……….………...……………. zamieszkały(a) w ……….........…...………….
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
………………………………………………………………., legitymujący(a) się dowodem
osobistym seria …..…..…. nr …........…. wydanym przez ………………………………………….,
oświadczam, że przenoszę uprawnienia do nabycia abonamentu na ……………………...
……..........….......................................……… zameldowanego(ą) na pobyt stały w lokalu
(imię i nazwisko)
mieszkalnym o adresie………………......………………………………….. legitymującego(ą) się
(adres lokalu)
dowodem osobistym seria ……..….nr …...... wydanym przez ………......…...……..……………….
...............................................
(data, podpis)
Wzór wniosku obowiązuje od dnia 01.01.2015r.