Rzadki przypadek duzego naczyniaka gardla

KAZUISTYKA / CASE REPORTS
61
5]DGNLSU]\SDGHNGXĝHJRQDF]\QLDNDJDUGïD
Rare case of haemangioma of the pharynx
Jacek Kozakiewicz1, Agata Gierlotka10DUFLQ7U]HSDF]\ñVNL, Marek Motyka 3
SUMMARY
7KHKHPDQJLRPDLVDbEHQLJQWXPRXUORFDWHGPRVWO\LQWKHUHJLRQRIKHDG
DQGQHFN,WFDQDSSHDUDWDQ\DJHEXWHVSHFLDOO\LWLVGLDJQRVHGDPRQJ
FKLOGUHQ7KHGLVHDVHFDQEHVXFFHVVIXOO\WUHDWHGZLWKVXUJHU\FULRWKHUDS\
SURSUDQRORORUHQGRYDVFXODUSURFHGXUHV7KHUDUHFDVHRIWKH\HDUROG
PDOHSDWLHQWZLWKKXJHKHDPDQJLRPDRIWKHSKDU\Q[ZDVVKRZQLQWKLV
SDSHU7KHSDWLHQWZDVPLOGO\V\PSWRPDWLFļKHQHJOHFWHGGLIğFXOW\ZLWK
VZDOORZLQJRUEUHDWKLQJDQGWKHUHZDVQRSDLQ7KHRQO\RQHFRPSODLQWZDV
H[SHULHQFLQJDbZRUVHQHGKHDULQJLQWKHOHIWHDU7KHSDWLHQWZDVUHIHUUHGWR
WKHODU\QJRORJLVWZLWKDFXWHSKDU\QJLWLVDQGZLWKWKHVXVSLFLRQRISHULWRQVLOODU
DEVFHVV,QWKH(17H[DPLQDWLRQDSDUWIURPDFXWHWRQVLOOLWLVWKHWXPRXURI
SKDU\Q[ZDVGLDJQRVHG'LDJQRVWLFSXQFWXUHRIWKHWXPRXUVKRZHGEORRG
$PEXODWRU\WUHDWPHQWZLWKDQWLELRWLFVZDVDGPLQLVWHUHG7KHLQĠDPPDWLRQ
RISKDU\Q[ZDVFXUHGEXWWKHWXPRXUUHPDLQHG,QWKH(17GHSDUWPHQWWKH
SDWLHQWXQGHUZHQWGLDJQRVWLFSURFHVVLQFOXGLQJ&7RIWKHKHDG DQJLR&7
RIFDURWLGDUWHULHVDQGFRQVXOWDWLRQRIYDVFXODUVXUJHRQ7KHGLDJQRVLVZDV
HVWDEOLVKHGDQGSDWLHQWZDVUHIHUUHGIRUHQGRYDVFXODUWUHDWPHQW7KHRXWFRPH
RIWKHHPEROL]DWLRQRIKHPDQJLRPDUHVXOWHGLQUHGXFLQJWKHWXPRXUVL]HDQG
GHFUHDVLQJSDWLHQWijVV\PSWRPV7KHbHSLGHPLRORJ\GLDJQRVWLFSUREOHPVDQG
WKHUDS\ZHUHGHVFULEHG
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
2GG]LDï/DU\QJRORJLL:RMHZöG]NLHJR6]SLWDOD
6SHFMDOLVW\F]QHJR:66QUZb%\WRPLX
2UG\QDWRUGUQPHG-.R]DNLHZLF]
=DNïDG5DGLRORJLL:66QUZb%\WRPLX
.LHURZQLNOHNPHG0DUFLQ7U]HSDF]\ñVNL
.DWHGUDLb2GG]LDï.OLQLF]Q\&KLUXUJLL
1DF]\QLRZHMLb2JöOQHM¥80ļ:66QU
Zb%\WRPLX
2UG\QDWRUSURIGUKDEQPHG0DUHN0RW\ND
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR$JDWD*LHUORWND
DGUHVSRF]WRZ\
$O/HJLRQöZ
%\WRP
HPDLODJDWDJLHUORWND#FHWLSO
+DVïDLQGHNVRZHQDF]\QLDNJX]JïRZ\LbV]\LREOLWHUDFMDZHZQÈWU]QDF]\QLRZD
.H\ZRUGVKDHPDQJLRPDKHDGDQGQHFNWXPRXUHQGRYDVFXODUHPEROL]DWLRQ
:VWÚS
60–70% naczyniaków, zaliczanych do nowotworów
łagodnych, lokalizuje się w obrębie głowy i szyi [1–3].
Wiele z nich jest obecnych już w momencie porodu,
jednak mogą się one ujawnić dopiero w wieku dojrzałym [4]. 90% zmian naczyniowych zanika samoistnie do 9. roku życia [3]. Wyróżnia się trzy rodzaje
naczyniaków: włośniczkowe, jamiste i mieszane [1, 5].
Zmiany włośniczkowe mają zazwyczaj płaski kształt
i zbudowane są z sieci licznych, drobnych naczyń
włosowatych. Guzy jamiste mogą przybierać duże
rozmiary i składają się z poszerzonych zatok wypełnionych krwią [5]. Guzy naczyniowe mogą przebiegać
bezobjawowo lub dawać dolegliwości związane ze
zwężeniem dróg oddechowych, pokarmowych oraz
deformacją w zakresie głowy, a zwłaszcza twarzy
[3]. Diagnostyka guzów naczyniowych opiera się na
badaniu klinicznym, ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym oraz angioTK
lub angiografii [6–9]. Podjęcie leczenia oraz sposób
terapii zależy od lokalizacji guza, jego rozmiarów,
dynamiki wzrostu i, przede wszystkim, obrazu klinicznego. Do stosowanych metod terapeutycznych
należą: chirurgiczne usunięcie zmiany, krioterapia,
miejscowe lub ogólne podanie glikokortykosterydów,
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ zastosowanie propranolu lub wykonanie embolizacji
guza [3, 4, 11–14]. Chirurgicznie usunięcie naczyniaka, zlokalizowanego zwłaszcza w okolicy głowy i szyi,
niesie ze sobą duże ryzyko powikłań – zwłaszcza
krwawienia śródoperacyjnego. Na zmniejszenie tego
ryzyka pozwala małoinwazyjna przezskórna obliteracja śródnaczyniowa. Zabieg ten może być terapeutyczny, paliatywny lub pomocniczy przed chirurgicznym
wycięciem naczyniaka. Przeprowadzenie obliteracji
naczyń doprowadzających do guza przed planowaną
resekcją zmniejsza krwawienie śródoperacyjne, skraca
czas zabiegu i ułatwia usunięcie zmiany [3]. Procedurę
wykonuję się w znieczuleniu miejscowym (z wyjątkiem dzieci, u których wykorzystuje się znieczulenie
ogólne). Embolizację zmiany na szyi przeprowadza się
z dostępu przez tętnicę udową, wprowadzając cewnik
do tętnicy szyjnej wspólnej lub zewnętrznej. Następnie
wykonuje się diagnostyczną angiografię, ustalając
naczynia nieprawidłowe lub doprowadzające krew do
guza. Mikrocewnik umieszcza się w naczyniu, które
planuje się zamknąć, przez wprowadzenie materiału
embolizacyjnego. Po obliteracji naczynia wykonuje się
kontrolną angiografię, oceniając efekt procedury [10,
11]. Wśród materiałów embolizacyjnych wyróżniamy
2WRODU\QJRO3RO
62
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1 Lb1DF]\QLDNJDUGïD]REUD]RZDQ\ZbEDGDQLXDQJLR7.QDF]\ñV]\MQ\FK
)LJ+DHPDQJLRPDRIWKHSKDU\Q[LQDQJLR&7RIFDURWLGDUWHULHV
Ryc. 3.2EUD]DQJLR7.]bZLGRF]Q\POHZRVWURQQ\PQDF]\
QLDNLHPJDUGïD
)LJ+DHPDQJLRPDRIWKHSKDU\Q[LQDQJLR&7RIFDURWLG
arteries
substancje płynne (etanol, Ethibloc, cyjanoakryl,
Onyx), elementy mechaniczne (na przykład spirale,
balony) i cząstki (alkohol poliwinylowy, Gelfoam) [12].
Opis przypadku
Opisano przypadek pacjenta lat 59 z dużym naczyniakiem gardła. Chory leczony był bez poprawy
przez kilka miesięcy ambulatoryjnie, jak podaje,
z powodu nawracających stanów zapalnych gardła.
Zgłosił się na ostry dyżur laryngologiczny ze skierowaniem z POZ z podejrzeniem ropnia okołomig-
dałkowego lewego w przebiegu anginy. Wykonano
punkcję diagnostyczną zmiany w gardle, uzyskując
treść krwistą. Zlecono antybiotyk i skierowano do
dalszego leczenia ambulatoryjnego. Po leczeniu
stan zapalny ustąpił. Po kilku tygodniach pacjenta
przyjęto do oddziału laryngologii celem diagnostyki
guza bocznej ściany gardła po stronie lewej, średnicy
około 6 cm, przechodzącego poza linię środkową
ciała i przemieszczającego dośrodkowo migdałek
podniebienny lew y. Zmiana palpacyjnie miękka,
elastyczna, pokryta była niezmienioną błoną śluzową. Chory przy przyjęciu negował zaburzenia
połykania, dolegliwości bólowe oraz zaburzenia
oddychania – jedyną dolegliwością było nieznaczne
osłabienie słuchu po lewej stronie. Badania audiologiczne w ykazały niewielkie cechy niedosłuchu
przewodzeniowego, co wynikało najprawdopodobniej
z obturacji ujścia gardłowego trąbki słuchowej przez
guz. Na podstawie badania tomografii komputerowej
szyi w ysunięto podejrzenie zmiany naczyniowej,
które potwierdzono badaniem angioTK.
Pacjent konsultowany przez chirurga naczyniowego
i zakwalifikowany do leczenia za pomocą obliteracji
naczyń doprowadzających guza (z zakresu końcowych
rozgałęzień tętnicy szczękowej lewej). Embolizację wykonano przez zaimplantowanie spiral: QC-2-6-HELIX,
QC-2-8-HELIX, QC-2-6-D. Przebieg zabiegu bez powikłań, z zaznaczonym zmniejszeniem zgłaszanych
dolegliwości. Pacjent pozostaje pod kontrolą poradni
otolaryngologicznej i chirurgii naczyniowej. W badaniu kontrolnym w USG Color – Doppler i w badaniu
laryngologicznym – 8 miesięcy po leczeniu – zmiana uległa znacznemu zmniejszeniu, jednak dalej się
utrzymuje, a pacjent nie podaje uprzednio zgłaszanych dolegliwości.
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 4 Lb1DF]\QLDNJDUGïDSRVWURQLHOHZHMZLGRF]Q\ZbDQJLR7.QDF]\ñV]\MQ\FK
)LJ+DHPDQJLRPDRIWKHSKDU\Q[LQDQJLR&7RIFDURWLGDUWHULHV
:QLRVNL
differential diagnosis. Pediatr Radiol. 2005;35(11):1100–6.
1. Naczyniaki gardła nawet dużych rozmiarów mogą
przez długi czas nie dawać żadnych dolegliwości
i wykrywane są najczęściej przypadkowo.
2. Możliwość występowania zmian naczyniowych trzeba uwzględnić w diagnostyce różnicowej, między
innymi zmian zapalnych gardła.
3. Zastosowanie małoinwazyjnych technik przezskórnej obliteracji śródnaczyniowej umożliwia ich
skuteczne leczenie.
7.
3,¥0,(11,&7:2
10. Enomoto Y, Yoshimura S, Egashira Y, Iwama T. Trans-
Burrows PE, Laor T, Paltiel H, Robertson RL. Diagnostic
imaging in the evaluation of vascular birthmarks. Dermatol
Clin. 1998;16(3):455–88.
8.
Hovius SE, Borg DH, Paans PR, Pieterman H. The diagnostic value of magnetic resonance imaging in combination
with angiography in patients with vascular malformations:
a prospective study. Ann Plast Surg. 1996;37(3):278–85.
9.
Konez O, Burrows PE, Mulliken JB, Fishman SJ, Kozakewich HP. Angiographic features of rapidly involuting congenital hemangioma (RICH). Pediatr Radiol. 2003;33(1):15–9.
1.
Bilewicz R, Mackiewicz-Nartowicz H, Laskowska K. Przyczy-
arterial embolization for cervical hemangioma associa-
nek do naczyniaków krtani i gardła dolnego. Otorynolaryn-
ted with kasabach-merritt syndrome. Neurol Med Chir.
gologia, 2008;7(3):148–152.
2.
3.
11. Zähringer M, Guntinas-Lichius O, Gossmann A. Percu-
niowe i wrodzone malformacje naczyniowe. Cancer Surg,
taneous embolization for cervicofacial neoplasms and he-
2005;(1):1–25.
morrhages. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2005; 67:
Juszkat R. Wewnątrznaczyniowe leczenie nowotworów
i schorzeń naczyniowych głowy i szyi. Postępy w Chirurgii
4.
Ross DA i wsp. Evolving experience with direct puncture
Mrówka-Kata K, Namysłowski G, Lisowska G, Banert K,
therapeutic embolization for adjunctive and palliative ma-
Kawecki D. Guzy szyi – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie.
nagement of head and neck hypervascular neoplasms. Laryngoscope. 1999;109(11):1864–72.
Dilsiz A, Aydin T, Gursan N. Capillary hemangioma as
13. Jadhav VM, Tolat SN. Dramatic response of propranolol in
a rare benign tumor of the oral cavity: a case report. Cases
hemangioma: report of two cases. Indian J Dermatol Vene-
J. 2009; 2:8622.
6.
348–60.
12. Chaloupka JC, Mangla S, Huddle DC, Roth TC, Mitra S,
Głowy i Szyi, 2007;2:7–20
Forum Medycyny Rodzinnej, 2008;2(5):365–371.
5.
2011;51(5):375–8.
Wyrzykowski D, Bukowski M, Jaśkiewicz J. Guzy naczy-
reol Leprol. 2010;76(6):691–4.
Bittles MA, Sidhu MK, Sze RW, Finn LS, Ghioni V, Perkins
14. Cheng JF, Gole GA, Sullivan TJ. Propranolol in the manage-
JA. Multidetector CT angiography of pediatric vascular mal-
ment of periorbital infantile haemangioma. Clin Experiment
formations and hemangiomas: utility of 3-D reformatting in
Ophthalmol. 2010;38(6):547–53.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ 63