SO-W-8(1) - Urząd Miasta Ostrołęki

Opłata skarbowa:
SO-W-8
Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy
masowej
- za wydanie decyzji10,00 zł.
- za zezwolenie –
82,00 zł.
Ostrołęka………………………
Prezydent
Miasta Ostrołęki
1.
Organizator imprezy
pełna nazwa/imię i nazwisko……………………………………........................................................
adres……………………………………………………………………………………...………………...
nr telefonu, fax. .......................................................................................................................................
2.
Osoba odpowiedzialna z ramienia organizatora za organizację imprezy
(imię i nazwisko, nr telefonu)………………………………………….................................
………………………………………………………………………………………………..............................
3.
Nazwa imprezy……………………………………………………………………………..........................
………………………………………………………………………………………………..............................
4.
Charakter imprezy: artystyczno-rozrywkowa, sportowa, mecz piłki nożnej/siatkowej*
5.
Termin imprezy
………………………………………………………………………………………..................................
( data , godzina rozpoczęcia oraz godzina zakończenia )
6.
Miejsce imprezy (adres)…………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………..............................
7.
Wstęp na imprezę: wolny, odpłatny*
8.
Przewidywana liczba osób :………………………………………
9.
Wykaz dokumentów stanowiących załączniki do wniosku:
………………………………………………………………………………………………..............................
……………………………………………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………
podpis organizatora lub pełnomocnika
*
niepotrzebne skreślić
SO-W-8 (1)
Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej
Strona 1 z 1