Deklaracja - www.zs-zalubice.radzymin.pl

(pieczęć szkoły)
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W ODDZIALE
PRZEDSZKOLNYM PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ
IM. ARMII KRAJOWEJ W STARYCH ZAŁUBICACH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
1. Dane dziecka(wypełnić wszystkie rubryki)*
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy i poczta
Ulica i nr domu/mieszkania
2. Dane dotyczące rodziców (prawnych opiekunów)*
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy i poczta
Ulica i nr domu/mieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numery telefonów kontaktowych:
…………..……………..………..........
…………..……………..……........…..
………………………………........…..
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy i poczta
Ulica i nr domu/mieszkania
Adres poczty elektronicznej
Numery telefonów kontaktowych:

…………..……………..………..
…………..……………..………..
…………………………………..
Wypełnić drukowanymi literami
W związku z realizacją celów opiekuńczo-wychowawczych wyrażam zgodę na:
 Badanie dziecka przez lekarza, pielęgniarkę, logopedę, psychologa.
 Prowadzenie przez nauczycieli i specjalistów obserwacji i diagnozy dziecka, a także pracy
wyrównawczej, gdy zaistnieje taka potrzeba.


Objęcie dziecka pomocą psychologiczno – pedagogiczną.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku dziecka w celach
dokumentowania działalności i osiągnięć szkoły na szkolnej stronie internetowej www.zs–
zalubice.samorzad.pl. Informacje dotyczące dziecka i jego rodziny są zebrane w celu
szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka.
Dane te są udostępniane tylko osobom upoważnionym do dostępu do danych osobowych
zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej.
3. Deklaracja i oświadczenie
Deklaruję
kontynuowanie
wychowania
przedszkolnego
córki/syna
…………………………………............ w oddziale przedszkolnym zorganizowanym w Szkole
Podstawowej im. Armii Krajowej w Starych Załubicach w roku szkolnym 2015/2016.
W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1182 z późn. zm.) administratorem danych osobowych zawartych w deklaracji jest dyrektor
szkoły w której deklaracja została złożona
Oświadczam, że:
 Wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
 Niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w deklaracji,
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów
związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
Stare Załubice, dnia ............................
….....…..................................................
(czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)
Stare Załubice, dnia ............................
….................................................................
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
4. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora szkoły
...........................................................
data
….......................................................................
(podpis dyrektora szkoły)