Formularz ofertowy - Pszczyński Zarząd Edukacji

UBEZPIECZENIE MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
NA RZECZ SZKÓŁ ORAZ PSZCZYŃSKIEGO ZARZĄDU EDUKACJI
załącznik nr 1
Oznaczenie sprawy: KZ/4/DKK/2016
......................................................
( pieczęć wykonawcy )
Formularz ofertowy *)
Ja / My, niżej podpisany / i **) ……………………………………………………………………………………….....
działając w imieniu i na rzecz: ...........................................................................................................................
( pełna nazwa wykonawcy )
............................................................................................................................................................................
( adres siedziby wykonawcy )
Regon: …………………………………..
NIP: ………………………………………
Tel. ……………………………………….
Adres e-mail: ...................................... *)
W nawiązaniu do zapytania ofertowego składam /y **) niniejszą ofertę na wykonanie usługi, pn.:
UBEZPIECZENIE MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
NA RZECZ SZKÓŁ ORAZ PSZCZYŃSKIEGO ZARZĄDU EDUKACJI
i oferuję /my **) wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w zapytaniu za:
ŁĄCZNA KWOTA SKŁADKI
SŁOWNIE KWOTA SKŁADKI
……………..……………. zł.
………………………………………………………….
Cena (składka) oraz stawka dla poszczególnych rodzajów ubezpieczeń:
Ubezpieczenie mienia od ryzyk wszystkich
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia/limity
(w zł)
Budynki
81.069.180,39
Budowle
11.830.142,77
Urządzenia, wyposażenie, maszyny,
5.495.902,78
niskocenne składniki majątku trwałego
Mienie osób trzecich
100.000
Mienie pracownicze
50.000
Nakłady inwestycyjne
100.000
Gotówka
50.000
Oszklenie
10.000
Limity odpowiedzialności dla ryzyka kradzieży z włamaniem i rabunku
Urządzenia, wyposażenie, maszyny,
50.000
niskocenne składniki majątku trwałego
Mienie osób trzecich
50.000
Mienie pracownicze
25.000
Nakłady inwestycyjne
25.000
strona 1 z 3
Stawka z
uwzględnieniem
klauzul (w %)
Składka
(w zł)
UBEZPIECZENIE MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
NA RZECZ SZKÓŁ ORAZ PSZCZYŃSKIEGO ZARZĄDU EDUKACJI
Gotówka
80.000
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od ryzyk wszystkich
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia/limity
(w zł)
Sprzęt elektroniczny i komputerowy
stacjonarny
Sprzęt elektroniczny i komputerowy
przenośny
Oprogramowanie
Stawka z
uwzględnieniem
klauzul (w %)
Składka
(w zł)
1.703.526,62
567.773,52
91.869,34
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
(w zł)
OC deliktowo – kontraktowa + OC
produkt z uwzględnieniem rozszerzeń
zawartych w załączniku nr 4 Opis
przedmiotu zamówienia
Stawka
(w %)
Składka
(w zł)
1.000.000,00
Cena (składka) w zł dla poszczególnych Ubezpieczonych z podziałem na rodzaje ubezpieczeń:
Ubezpieczone placówki
Cena (składka)
za ubezpieczenie
mienia od ryzyk
wszystkich
Pszczyński Zarząd Edukacji
Przedszkole Publiczne nr 2 im. Juliana Tuwima
Przedszkole Publiczne nr 4
Przedszkole Publiczne nr 7
Przedszkole Publiczne nr 8
Przedszkole Publiczne nr 10
Przedszkole Publiczne nr 14
Przedszkole Publiczne nr 21 im. Misia Puchatka
Szkoła Podstawowa nr 1 im. Książąt Pszczyńskich
Szkoła Podstawowa nr 2 im. Jadwigi Śląskiej
Szkoła Podstawowa nr 4 im Józefa Pukowca
Szkoła Podstawowa nr 7 im. Żołnierzy Września
Szkoła Podstawowa nr 8 im. Józefa Weszki
Szkoła Podstawowa nr 11
Szkoła Podstawowa nr 12
Szkoła Podstawowa nr 13
Szkoła Podstawowa nr 18 z Oddziałami
Integracyjnymi im. Ks. Jana Twardowskiego
Szkoła Podstawowa nr 19
Publiczne Gimnazjum nr 1
Publiczne Gimnazjum nr 4
Publiczne Gimnazjum nr 5
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Piasku
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Czarkowie
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Studzienicach
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Łące
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Wiśle Wielkiej
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Jankowicach
Zespół Szkół nr 1
Zespół Szkół nr 2
strona 2 z 3
Cena (składka)
za ubezpieczenie
sprzętu
elektronicznego
Cena (składka)
za ubezpieczenie
odpowiedzialności
cywilnej
Cena (składka)
razem dla
ubezpieczonej
placówki
UBEZPIECZENIE MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
NA RZECZ SZKÓŁ ORAZ PSZCZYŃSKIEGO ZARZĄDU EDUKACJI
1. Termin realizacji zamówienia: od dnia 17.03.2016 r. do dnia 31.12.2016 r.
2. Płatność składki: jednorazowo, przelewem w terminie 21 dni od daty wystawienia polisy.
3. Oświadczam/y**),
że
uważamy
się
związanych
niniejszą
ofertą
przez
czas
wskazany
w zapytaniu.
4. W przypadku wygrania postępowania podpiszemy umowę ubezpieczeniową na warunkach określonych
w zapytaniu w terminie wskazanym przez Zamawiającego.
5. Przyjmuje / my **) do wiadomości, że czynności realizowane w niniejszym postępowaniu przez Brokera
Ubezpieczeniowego: „Carbo Asecura” S.A. z siedzibą w /43-100/ Tychach, ul. Targiela 14, mają charakter
czynności pośrednictwa ubezpieczeniowego oraz akceptuje / my **) skutki, jakie z tego faktu wynikają z
ustawy z dnia z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2003 Nr 124 poz. 1154
z późn. zm.) oraz powszechnie utrwalonych w obrocie zwyczajów.
6. Ofertę składamy na ........... kolejno ponumerowanych stronach.
...................................., dnia ..................................
........................................................................................
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania
wykonawcy lub upoważnionej do występowania w jego imieniu.
*) należy wypełnić
**) niepotrzebne skreślić
strona 3 z 3