Załącznik Nr 2 - Wniosek o przyznanie Nagrody Burmistrza Gminy

Załącznik Nr 2
Wniosek
o przyznanie „Nagrody Burmistrza Gminy Sułkowice dla wybitnego ucznia”
Wnioskuję o przyznanie „Nagrody Burmistrza Gminy Sułkowice”
dla …………………………………………ucznia klasy ………. ………….............................
(imię i nazwisko)
(nazwa szkoły)
w ………………………………………..
I.
Dane osobowe
……………...............……………………
….................................………………………..
(imię i nazwisko ucznia)
…………………………………..............
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)
(adres zamieszkania)
………..................................………………….
(adres rodziców, prawnych opiekunów)
……………………………………………………………..
(imię i nazwisko wychowawcy klasy)
II. Osiągnięcia ucznia:
1. Ocena zachowania – wzorowa
2. Średnia ocen – ……………..
3. Liczba punktów uzyskanych na sprawdzianie (egzaminie gimnazjalnym) – .....................
4. Frekwencja – ………………..
5. Szczególne osiągnięcia - ………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………........................................................................................................
III.
Rekomendacja wychowawcy klasy -....………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
IV.
Opinia Rady Pedagogicznej - ……………………….....…………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….....……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
……………………………………..……………………………………………………………
……………………………………..……………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
(miejscowość, data)
V.
………………........……………
(pieczęć i podpis dyrektora szkoły)
Informacje o przyznaniu Nagrody.
Burmistrz Gminy
Piotr Pułka