wykaz stacji

Załącznik nr 2 do SIWZ
znak sprawy: 8/BA/PN/2011
WYKAZ STACJI PALIWOWYCH, HONORUJĄCYCH WYDANE PRZEZ WYKONAWCĘ KARTY PALIWOWE
potwierdzający spełnienie warunków udziału w postępowaniu, określonych w pkt 7.4 SIWZ
WOJEWÓDZTWO MAZOWIECKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
1
……………………………………………………...
Warszawa, ul. ………………………………………
Czynna całodobowo
Podstawa do dysponowania daną
stacją (własność, dzierŜawa, ajencja,
factoring, inne, itp.)
Tak/Nie*
Jest to stacja paliw znajdująca się w odległości nie większej niŜ 5 km od przecięcia
osi ulic Nowogrodzkiej i Brackiej - połączenie drogowe mierzone za pomocą serwisu
internetowego ZUMI
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
1
WOJEWÓDZTWO DOLNOŚLĄSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO KUJAWSKO - POMORSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
2
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
WOJEWÓDZTWO LUBELSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO LUBUSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
3
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
WOJEWÓDZTWO ŁÓDZKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO MAŁOPOLSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
4
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
WOJEWÓDZTWO OPOLSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
1
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Czynna całodobowo
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
Tak/Nie*
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
5
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
WOJEWÓDZTWO PODLASKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
6
WOJEWÓDZTWO POMORSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO ŚLĄSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
7
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
WOJEWÓDZTWO ŚWIĘTOKRZYSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO WARMIŃSKO - MAZURSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
8
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
WOJEWÓDZTWO WIELKOPOLSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
WOJEWÓDZTWO ZACHODNIOPOMORSKIE
L.p.
Nazwa i adres stacji
Czynna całodobowo
1
Tak/Nie*
2
Tak/Nie*
3
Tak/Nie*
4
Tak/Nie*
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
Podstawa do dysponowania (własność,
dzierŜawa, ajencja, factoring, inne,
itp.)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
9
5
Tak/Nie*
6
Tak/Nie*
7
Tak/Nie*
8
Tak/Nie*
9
Tak/Nie*
10
Tak/Nie*
* niepotrzebne skreślić
……………………………………………, dnia ………………….
(miejscowość)
……………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)
10