docuniwersytet medyczny w łodzi wydział farmaceutyczny ul
download 
Reklamacja Transkrypt
uniwersytet medyczny w łodzi wydział farmaceutyczny ul
Adnotacje uczelni: Wpłynęło dnia:................................ Dokumenty nr:................................ Podpis osoby przyjmującej.............................................................. UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY UL. MUSZYOSKIEGO 1, 90-151 ŁÓDŹ FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA STUDIA PODYPLOMOWE (WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) Proszę o przyjęcie na studia podyplomowe na specjalnośd........................................................................ .............................................................................w roku akademickim .............................................. KANDYDAT Nazwisko Imiona Data urodzenia Nazwisko panieoskie (u mężatek) Imiona rodziców Miejsce urodzenia Województwo Obywatelstwo PESEL NIP ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA Ulica Nr domu Kod Tel. (0- ) Nr mieszkania Miejscowość Województwo e-mail Tel. kom. ADRES DO KORESPONDENCJI Ulica Nr domu Kod Tel. (0- ) Nr mieszkania Miejscowość Województwo e-mail Tel. kom. WYKSZTAŁCENIE Nazwa uczelni Kierunek studiów Rok ukooczenia Tytuł zawodowy PRZEBIEG DOTYCHCZASOWEGO ZATRUDNIENIA Okres Nazwa i adres zakładu pracy Od Stanowisko Do POZIOM ZNAJOMOŚCI JĘZYKÓW OBCYCH j. angielski [ ] [ ] [ ] j. niemiecki [ ] [ ] [ ] j. francuski [ ] [ ] [ ] j. .................................. [ ] [ ] [ ] średnio biegły komunikatywny zaawansowany [x]=tak Posiadane certyfikaty: .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... FORMY SAMOKSZTAŁCENIA Konferencje ......................................................................................................................................................................... Sympozja ......................................................................................................................................................................... Szkolenia ......................................................................................................................................................................... Przynależnośd do ........................................................................................................................................................................ Towarzystw Naukowych ……………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………. Dorobek Naukowy ......................................................................................................................................................................... (liczba publikacji) PRACA ZAWODOWA Nazwa i adres obecnego zakładu pracy Stanowisko Staż pracy Tel. (0- ) Oświadczam, że zobowiązuję się do terminowego opłacania czesnego w kwocie............................................. zł za semestr, oraz deklaruję, iż opłaty za studia będę pokrywał/a osobiście/sfinansuje zakład pracy ..................................................... Podpis kandydata Wyrażam zgodę ma przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych dla realizacji sprawnego funkcjonowania procesu dydaktycznego Uczelni ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833). Łódź, dnia ................................... ................................................ Podpis kandydata WYNIK POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ........................................ (Łódź, dnia) Podpisy członków komisji kwalifikacyjnej ……………….................................................................................. ............................................................................................... .............................................................................................. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
